关于医疗服务价格动态调整的思考

鲁菁

医疗服务定价机制的科学与否,直接影响着医疗卫生事业改革的进程及成败。我国需要建立一套符合国情,能够满足医疗卫生行业的特殊性和复杂性,使医疗机构的经营成本通过医疗服务获得回报的补偿机制；建立灵活的动态调整机制,可以对医疗服务成本要素随着市场价格的变动而及时通过价格调整得到补偿,规范医疗行为,健全运行机制,提高经营管理水平,使公立医疗机构真正回归公益性质,促进医疗卫生事业快速健康发展。

1 建立健全医疗服务价格动态调整机制的意义

1.1 目前医疗服务价格存在的问题

由于过分强调公益性和社会责任,长期以来,我国公立医院的医疗服务价格普遍偏低,不能体现医务人员技术性劳务的价值,导致医疗服务的价格与其价值严重背离[1]；而且医疗服务价格的调整长期滞后,新增项目少,不能反映目前的物价水平,不能及时体现医学科学技术的发展现状[2]。尤其近十年来中国各类产品和服务的价格大幅上涨,医疗成本费用随着物价的上涨而逐年提升,医疗服务价格数年甚至十几年才进行一次小幅度调整,远远低于物价上涨的水平,无法真实反映医疗服务的实际成本。医疗服务价格的制定和调整主要是由物价部门完成,医疗机构在定、调价过程中参与度低[3],对于定价原则和结果没有什么发言权,因此,对医疗服务价格只有无条件地服从和执行。

由于医疗服务项目和价格长期由政府管制定价,价格问题的历史欠账较多,医疗补偿机制不健全,价格扭曲的现象一直未得到根本改变。由于定价不合理与价格调整不及时,使得医疗机构没有获得本应获得的合理收入。医生在利益的驱动下可能会出现诱导医疗的现象[4],而医院为维持正常运转,也会采取增收节支的办法作为激励医生的手段,而增加医疗服务项目的数量是最快捷的方式,从而产生过度医疗,导致医疗费用居高不下,收入结构不合理。当医疗机构通过其他不当方式获得收入时,作为监管方的政府就很难名正言顺地去规范其行为。因此,应建立一个理论上行得通、实际上可操作的符合中国国情的价格动态调整机制。

1.2 建立健全医疗服务价格动态调整机制的意义

国家关于医疗服务价格改革的相关文件中,要求到2020年建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,基本理顺医疗服务比价关系[5-6]。公立医院改革要取得成功,使医院实现可持续的良性发展,建立医疗服务价格的动态调整机制势在必行。

1.2.1 理顺比价关系,体现技术劳务价值 通过对医疗服务价格的制定和调整,使医疗服务的价格围绕其价值上下波动,理顺比价关系,体现医务人员的技术劳务价值,使其收入与技术水平、风险大小及贡献相一致。合理的价格体系和调整机制不仅有利于提高医疗服务质量、促进医学技术的发展,也有利于政府加强对医疗机构的监督与管理[7-8]。

1.2.2 规范医疗行为,优化收入结构 实施医疗服务价格的动态调整后,医疗机构的收入结构将会得到优化,由过去主要靠药品和耗材收入,转为靠医疗技术和服务等体现医务人员劳动价值的项目获得收入；合理的价格体系有利于规范医疗行为,抑制为追求经济利益而开取不合理用药、耗材和过度检查检验的行为发生,真正做到因病施治、合理用药、合理检查,从而优化医疗机构的收入结构,从根本上降低药品占比和耗材占比。

1.2.3 完善医保支付政策,确保患者利益 在医疗收费动态调整的过程中,要保持医疗费用总体水平的稳定,使患者在价格的调整过程中没有大的损失,尤其特殊病种和低收入人群应受到保护。这就需要财政、物价、医保相关政策合理衔接和配套,完善医保支付制度。合理的价格水平和补偿机制,有利于引导和鼓励医疗机构在合理控制成本的基础上,积极参与和推进按病种付费、总额预付等医保支付方式改革[9],使公立医院得到合理补偿并可持续发展。

2 构建科学医疗服务价格动态调整机制的建议及对策

通过对国内外关于医疗服务价格相关文献的阅读和梳理,借鉴国内医疗服务价格改革试点城市的做法,总结经验并对出现的问题加以梳理,结合我国的实际情况提出以下建议。

2.1 建立科学的医疗服务价格动态调整机制

医疗服务成本是确定医疗服务价格的最基本、最主要因素,医疗服务价格应以其成本作为调整依据,各级医疗机构需统一医疗服务成本的核算办法和标准。医疗服务成本可分为技术劳务类服务成本和物质消耗类成本。

2.1.1 技术劳务价格的动态调整机制 对于纯劳务部分的服务价格,可根据社会平均劳动力成本,并充分考虑医务人员的特殊性来确定合理的成本。医务人员培训周期长,劳动强度大,工作时间长,承担的风险和责任也不同于其他行业。社会的最低工资标准每年都在调整,国家可根据社会平均劳动力成本的变动,充分考虑医疗行业的特殊性,建立统一的标准,每年或每两年进行一次调整[10],以合理补偿技术劳务成本。

2.1.2 物质消耗类价格的动态调整机制 除了体现技术劳务服务的价格之外,还有物质消耗类价格的波动,如药品和医用耗材。药品及可收费耗材目前是根据市场情况随时调整的。对于耗材打包收费的服务项目,既涉及技术劳务又有物质消耗,如换药费中的换药碗等耗材是不允许另外收费的。对打包收费中的耗材类物质消耗也应根据社会的平均物价指数及时进行调整,同时制定控制药品及耗材过度使用的方案。卫生主管部门应加强监管力度,对药品及耗材的合理使用进行指导和规范。

2.2 医疗服务价格动态调整还需构建完善的配套机制

医疗服务价格的决策关系到政府、医疗机构、医药耗材企业、医保等多方的利益,在合理确定成本的基础上,对于医疗服务价格如何制定应由政府、医保、卫生、患者多方代表共同协商,充分发挥医保支付政策对医疗机构的激励作用,同时加强对决策的监督[11]。

2.2.1 建立为政府决策提供科学依据的医疗成本监测网络机制 完善医疗机构服务项目成本核算,并在全国范围内建立医疗成本的监测网络,及时收集各地的项目成本、项目价格,并进行大数据分析研究。根据医院的规模及定位不同,城市公立医院面向城镇,而基层医疗机构面向社区和广大的农村。城市公立医院中的专科医院和综合医院,医疗服务的成本也不尽相同。应分门别类进行统计和分析研究,为医疗服务价格的调整和各专业间价格的平衡提供数据基础,形成不断优化的科学合理的价格动态调整机制。

2.2.2 构建医疗服务价格形成中的谈判机制 目前我国医疗服务的定价主要是由政府出台政策,卫生主管部门和物价部门核定,医疗卫生机构相对处于被动地位。在政府主导和监控的原则下,以及合理补偿医疗服务成本的基础上,应积极探索引入多方协商定价的谈判机制[11],使医院、医生等医疗服务提供者参与定价过程,广泛听取医疗卫生机构、医保机构、社会公众以及相关部门的意见,这样既能充分调动社会各方面参与医疗服务价格管理的积极性,也有助于体现价格制定的科学性和公平性。

2.2.3 “三医联动”确保医疗服务价格动态调整 在医疗收费动态调整的过程中,要保持医疗总费用的稳定,使患者在价格的调整过程中能够承受,就需要医疗、医药和医保三方的有效联动配合,采取腾笼换鸟的方式进行医疗服务价格的动态调整。医保的重心应放在改革支付制度上,尽快探索出符合我国国情,对医疗服务行为起到激励和约束作用的机制；药品及耗材的生产、流通、招标采购方面要加快改革力度,降低部分虚高的药价和耗材价格,体现“三医联动”的作用。在强调“三医”联动的同时,积极推动区域联动、上下联动和内外联动,并与药品价格改革、医疗服务价格改革、药品招标采购、城乡居民大病保险、分级诊疗机制等多项政策措施相衔接,统筹推进综合改革,使公立医院的成本得到合理补偿并可持续发展。