胡珂从肝风论治泄泻经验浅析

● 汪 瑶 胡 珂

泄泻乃水谷不分、秽浊下注之证。当今社会，随着工作及生活压力的增大，心理因素已成为各类疾病发生发展的重要病因之一，故木旺乘土型泄泻临床非常多见，临床上多投以痛泻要方、逍遥散、小柴胡汤等疏肝健脾方。导师胡珂教授从事中医消化临床工作30余年，发现仅以疏肝理气，健脾化湿为法治疗肝旺乘土型泄泻，临床疗效欠佳，针对此类肝旺乘土型泄泻，胡师认为肝为风木之脏，易化风内动，故提出肝风横逆、木旺乘土型泄泻在临床中多见，突出强调泄泻从肝风论治，以泻肝熄风、柔肝健脾为法，随证加减，灵活运用，临床上取得满意的疗效。笔者有幸跟师临证，受益匪浅，现将胡师从肝风论治肝旺乘土型泄泻经验简述如下。

1 理论基础

《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄……”脾主运化升清，脾气升发，谷气输布，脾气不运，清浊不分，混杂而下可致泄泻。《素问·宝命全形论》云：“土得木而达之。”木土相关，生理上相互协调，病理上常相互影响。肝气疏泄则气机调畅，脾胃之气升降有序，脾胃运化机能正常，若肝气失疏则气机不畅，脾胃升降失司，脾胃运化失常。由上可以看出泄泻的病位在脾，常常与肝密切相关。肝主疏泄，肝气喜条达而恶抑郁，长期的思虑忧愁、情绪抑郁，容易影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结，肝为刚脏，主升主动，肝气郁结时常抑制肝气冲和条达、伸展舒畅之性，制约肝气太过，往往易亢逆变动而形成肝风，正如《吴中珍本医集·缪松心医案》说：“肝气郁勃化风，肝阳亢逆，化风内动。”风善行而数变，肝风妄动病发则上扰心肺，下迫肠腑，横逆乘脾。《临证指南医案》指出：“肝病必犯土，是侮其所胜也。”[1]肝风非常容易横逆克制脾胃之土，肝脾失和，脾不升清而出现泄泻。

2 临证经验

临床上泄泻患者常常症状变化不一，从肝风论治泄泻的临床指征包括肝系症、风症、脾系症三类。肝系症状有胁肋胀满、胀痛，少腹胀痛，情志不畅，情绪紧张、抑郁、恼怒后复发或加重，脉弦；风症有疼痛走窜，部位不定，肠鸣较甚，大便急迫，矢气频频，腹痛即便，便后痛减，因风善行而数变，故风症除消化道症状外，常表现消化道以外症状如头晕、肢体麻木、肢体颤动等不适；脾系症状为大腹拘挛疼痛，大便溏泻。凡表现为上述症状者可辨证为肝风横逆，木旺乘土型泄泻，病位在肝脾两脏，肝风妄动为关键病机，故治疗上以泻肝熄风为主，辅以健脾。胡师临证时治疗此类泄泻习惯用熄风药、虫药配伍组方，其经验方为：乌梅、防风、僵蚕、党参、黄芩、黄连、川椒、干姜、枳壳。该方由椒梅汤化裁而来，具有泻肝熄风、温中健脾、燥湿止泻之功。方中以乌梅为君，味酸性涩，入厥阴肝经，能敛风木[2]，乃寓泻于补，补肝体泻肝用，故其用量不宜过小，常予20～30g以柔肝泻肝；以防风10g达乙木而熄风、胜湿、升清止泄，虫类药僵蚕3～10g加强平熄肝风，党参10～15g健脾益气，川椒6～10g、干姜6～10g温中散寒，合而为臣；佐以枳壳10g行气消满除痞；使以黄芩3～6g、黄连3～6g清热燥湿。风症明显者可酌加钩藤10g、白蒺藜10～15g、全蝎3g、蜈蚣1～2条以加强泻肝熄风之功。胡师临床上常常随证加减，灵活运用，如胁肋满闷、腹胀明显、矢气后缓解，乃肝气郁结，可合用四逆散疏肝理气；表现腹胀气滞、大便稀溏、或溏而不爽、口干苔腻，乃上热下寒，可合用半夏泻心汤调和寒热；表现为饮食稍有不慎，如进食稍多或略进肥甘则引发便溏，乃脾虚甚，可合用四君子汤益气健脾；表现为少气懒言，面色白光白，大便稀溏，脱肛者,乃脾虚气陷，可合用补中益气汤以益气升阳举陷；临证表现为腹痛伴欲解大便，但便出难，解便黏滞不爽，乃兼有湿浊蕴结，可加用薤白、路路通10～15g以燥湿通阳，行气助运；兼有大便色深、味重，肛门灼热，乃湿热蕴结大肠，加用败酱草15g、白头翁10～20g以清肠祛湿；伴有痔疮，用力解大便则肛门出血，加用丹皮10g、赤小豆25～30g、地榆10～15g以清热凉血祛湿；若夹有饮食积滞，滞与泻症候并存，加用焦三仙10g、炒谷麦芽15g、鸡内金10～15g以消食导滞；若头懵不爽，泄泻不止属脾气不升，浊阴泻下宜用葛根10～15g、升麻10g、羌活10g以升清止泻[3]。

3 验案举隅

王某，女，36岁，2017年4月25日初诊。患者1年前无明显诱因出现反复泄泻伴肠鸣音亢进，每因情志不畅及饮食生冷则加重。形体偏瘦，性格忧郁，既往有胃肠炎2年，曾多次使用中药(逍遥散、痛泻要方等疏肝健脾方)治疗，症状改善不明显，大便日3～4行，不成形，质溏，肠鸣音亢进明显，甚时影响睡眠，便前腹痛，急迫，便后痛减，有不尽感，饭后稍胃胀，嗳气则舒，头晕，口苦，纳可，寐欠安，小便平。舌质红，苔薄黄稍腻，脉弦。辨证：肝风横逆，木旺乘土。治法：泻肝熄风、健脾除湿。处方予椒梅汤加减。药用：乌梅30g，黄连3g，川椒6g，干姜10g，法半夏10g，黄芩5g，党参10g，防风10g，僵蚕8g，炙甘草6g，茯苓10g。7剂，水煎服。

2017年5月6日二诊：服上药后，大便日一行，转成型，质软，仍便前腹痛，时有肠鸣，夜间明显。余证平平。舌质稍暗胖，苔白腻，脉弦。继服上方加白蒺藜10g，全蝎3g。10剂而安，随访3个月未复发。

按肝风是体内阳气亢逆变动而形成的一种病理状态，动为阳的表现，其对肝脏功能的影响，大都使“升发”“疏泄”“动摇”发生太过的偏向，其间也有不及的偏向。疏泄不及，常因情志失调、忧郁恼怒、精神紧张，终致气机不畅，郁遏肝木，致肝失疏泄。肝主动，为风木之脏，气郁化风，横逆犯脾，肝脾失和，致脾气不升则临床表现泄泻。本例患者从形体、情绪方面多考虑为木郁乘土证，然其治疗史发现疗效不显，胡师根据其以往经验认为肠鸣亢进、便前腹痛、急迫、便质溏薄、脉弦乃肝风横逆犯脾所致，患者头晕亦是肝风的佐证。气郁日久化热故口苦、寐差；脾气不升则水谷反为湿滞，故出现便溏、胃胀、苔腻；湿为阴邪，易伤脾阳，故腹泻常饮食生冷加重。治疗上急需泻肝风，方中乌梅30g为君，酸柔敛肝熄风；僵蚕、防风平肝熄风合而为臣；川椒、干姜温中散寒；法半夏消满除痞；黄芩、黄连之苦寒以泻热燥湿；党参、茯苓、炙甘草培土以抑木克。诸药合用，使肝气得泄，脾运得复，风木宁谧，中土运作，泄泻得除。

参考文献

[1]叶天士．临证指南医案[M]．北京：人民卫生出版社，2006：112．

[2]黄元御．长沙药解[M]．北京：人民卫生出版社，2005：87．

[3]徐亨浪，龚 莉，胡 珂，等．胡珂治疗溃疡性结肠炎经验[J]．江西中医药，2016，47(3)：35-36.