● 谭 丽 顾利华 王 茜 张婷婷▲
目前对卵泡发育不良的定义尚不明确,学者较认可的认识是:卵泡的大小、形态、功能达不到成熟卵泡水平,可称为“小卵泡”“卵泡发育不良综合症”等,卵泡发育不良的主要表现包括其生长速度的异常、生长形态的异常、数量以及位置的异常[1],其中以发育的停滞、闭锁和未成熟排卵这三种表现为多[2]。STANLEY J等从病理学的角度指出发育不良的卵泡在形态上可见增生紊乱的颗粒细胞、无卵泡腔的发育中卵泡、存在大量Call-Exner小体的正常卵泡等[3]。二十余年来,研究发现[4-7]在不孕症和自然流产患者中卵泡发育不良的发生率高且差异大(27%~86.17%不等),其中小卵泡排卵率高达63.8%~75.81%不等,因此导致了低妊娠率(15.79%)和高流产率(80%~100%)。把卵泡发育不良视为不孕症和自然流产的“未病”阶段,治疗卵泡发育不良对广大不孕症、有自然流产史的备孕患者都具有重要意义。中医学认为卵泡发育与肾、肝、脾三脏关系密切,尤其肾虚肝郁证居多[8]。基于中医学“肾主生殖”“肝肾同源”理论,本研究采用肝肾同调的经典方剂“养精种玉汤”(《傅青主女科》)加味,治疗肾虚肝郁证型卵泡发育不良患者临床效果显著,并发现其对胰岛素样生长因子及干细胞因子IGFs、SCF的影响。
1.1一般资料选择2017年5月至2017年12月就诊于本院妇科门诊,超声提示有卵泡发育不良,中医辨证为肾虚肝郁证的有备孕需求的患者73例。采用随机数字表方法分为治疗组37例,对照组36例。治疗组平均年龄(32.84±4.13)岁,对照组平均年龄(31.39±3.88)岁。病例中处于备孕期的患者34例,其中治疗组19例,对照组15例;可诊断为不孕症的患者39例,其中治疗组18例,对照组21例;有妊娠史者35例,其中治疗组22例,对照组13例;小卵泡排卵者39例,其中治疗组23例,对照组16例;卵泡不生长者20例,其中治疗组9例,对照组11例;卵泡未破裂黄素化者8例,其中治疗组3例,对照组5例;卵泡萎缩者6例,其中治疗组2例,对照组4例。两组间基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 目前对卵泡发育不良的诊断标准尚不统一,课题组对相关RCT中的诊断标准进行了分析[9],并参考《实用妇产科超声诊断图谱》[10]及《实用妇产科学》[11]拟订标准如下:(1)最大卵泡平均直径<18mm;(2)24~72h内或排卵、或萎缩、或黄素化;(3)基础体温曲线呈持续单相或双相不典型。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[12]中关于女性不孕症内容拟定肾虚肝郁证的辨证标准如下:(1)肾虚证:腰脊酸痛(外伤除外),胫酸膝软或足跟痛,耳鸣或耳聋,脱发或齿摇,尿后有余沥或失禁,性欲减退、不育、不孕。(2)肝郁证:经色紫红或挟有血块,经期先后不定、量或多或少,胸胁胀满不舒,经前乳房胀痛,烦躁易怒或抑郁,脉弦。两个证型中至少三项符合。
1.3纳入标准符合以上中西医的诊断标准;年龄在20~40岁之间,有生育需求;志愿参加研究,并签署知情同意书;能够配合接受治疗和相关的指标检测。
1.4排除标准有生殖系统的先天性生理缺陷或畸形者;有心、脑、肝、肾、造血系统、血管疾病正在治疗者;存在焦虑、抑郁等精神疾病者;正在参加其他药物试验者。
1.5治疗方法(1)治疗组:委托江阴天江药业有限公司制备加味养精种玉汤颗粒剂(主要药物:熟地30g、当归15g、山茱萸9g、白芍15g、生地10g、制香附9g、巴戟天9g、柴胡9g等),月经第5天开始服药,一日两次,每日1剂,连续3周后待月经,连续3个月经周期;(2)对照组:委托江阴天江药业有限公司制备加味养精种玉汤低浓度颗粒剂(10%浓度),服法同前。
1.6观察指标(1)卵泡发育情况:优势卵泡排卵率,各类型卵泡发育不良的改善率,最大卵泡平均直径;(2)胰岛素样生长因子及干细胞因子:血清胰岛素生长因子1、2(IGF-1、IGF-2),干细胞因子(SCF)。
1.7疗效评定标准参照《实用妇产科超声诊断图谱》[10]制定:卵泡发育正常,卵泡直径>18mm,并且有排卵,无黄体功能不全为治愈;卵泡发育基本正常,卵泡直径>18mm,无排卵或排卵出现黄体功能不全为显效;超声监测卵泡较前体积增大,但增长较为缓慢为有效;超声监测卵泡较前体积无明显改变为无效。
1.8统计方法采用spss18.0软件进行统计,计数资料进行卡方检验,计量资料若数据呈正态分布,采用t检验,若数据呈非正态分布,则采用秩和检验。P<0.05为有统计学差异。
2.1脱落情况3例对照组患者因工作原因在治疗过程中未进行卵泡监测,最终完成研究70例。
2.2两组患者优势卵泡排卵率比较70例患者在治疗过程中进行了1~3个周期的卵泡监测,按照监测周期中最佳卵泡发育结局,31例有优势卵泡排卵,其中治疗组23例,优势卵泡排卵率44.29%,对照组8例,优势卵泡排卵率24.24%。治疗组较对照组优势卵泡排卵率高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗后优势卵泡排卵率比较
注:与对照组比较,**P<0.01。
2.3两组患者卵泡发育不良的改善率比较按照监测周期中最佳卵泡发育结局,治疗前两组卵泡发育不良构成无明显差异(P>0.05)。治疗后对于卵泡未生长型、卵泡生长后萎缩型发育不良的改善,治疗组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 患者卵泡发育不良类型的比较[例(%)]
注:与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01。
2.4两组患者最大卵泡平均直径比较161个月经周期中监测到有优势卵泡排卵的周期共42个(占26.09%),小卵泡排卵的周期共39个(占24.22%),卵泡生长后萎缩的周期共35个(占21.74%)。116个有卵泡生长的周期中治疗组75个周期,对照组41个周期,对两组卵泡最大平均直径进行分析,治疗组较对照组卵泡最大平均直径长,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组卵泡最大平均直径比较
2.5两组患者血清胰岛素生长因子(IGFs)比较治疗组中6例患者因在治疗期间怀孕而未进行IGFs检测。两组治疗后血清IGF-1、IGF-2水平较治疗前均升高(P<0.05)。治疗组治疗前、后血清IGF-1水平均高于对照组(P<0.05),比较两组治疗前后的差值,治疗组IGF-1增高程度较对照组大(P<0.05);两组治疗前、后血清IGF-2水平无明显差异(P>0.05)。见表4。
表4 两组治疗前后血清IGFs的比较
注:与本组治疗前比较,△P<0.05,△△P<0.01;与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01。
2.6两组患者干细胞因子(SCF)比较治疗组中6例患者因在治疗期间怀孕而未进行SCF检测。两组治疗前血清SCF水平无明显差异(P>0.05);两组治疗后血清SCF水平较治疗前均升高(P<0.05),治疗后治疗组血清SCF水平高于对照组(P<0.05),见表5。
表5 两组治疗前后血清SCF的比较
注:与本组治疗前比较,△△P<0.01;与对照组比较,**P<0.01。
目前现代医学对卵泡发育不良的治疗仍以促排卵药物为主,虽然能有效、迅速地提高排卵率,但妊娠率低、自然流产率高以及不良反应都是中医药致力于配合现代医学改善疗效的切入点。实践证明,中医药治疗具有良好的临床疗效。
《素问·上古天真论》曰女子“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”,故临床调经种子从肾入手,肾精强,肾气旺,则经水自调,育麟有望。另外,中医认为“肝肾同源”,古人云“女子以肝为先天”,以血为本,肝血充沛则太冲脉盛,下注胞宫,月事规律,方可有子。且肝主疏泄,为气血调节之枢,肝疏泄功能正常,肝气条达,气机通畅,血脉流利,经孕乃正常。肾虚和肝郁是卵泡发育不良的主要病机[13、14],在补肾法的基础上结合调肝法更有助于卵泡发育和促进排卵[15、16]。
该课题以出自《傅青主女科·种子》的“养精种玉汤”加味,以补肾调肝的方法早期干预女性卵泡发育不良,以期达到“调经种子”的目的。原方中仅有四味药物,熟地一两,当归、白芍、山茱萸各五钱,重用熟地以滋肾水,当归、白芍养肝血,山茱萸滋养肝肾而填精血,补肾填精、滋养肝木,共奏滋水涵木之效[17]。该课题在“养精种玉汤”的基础上再加入滋养肝肾的生地,补肾助阳的仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉,暖宫的紫石英以及疏肝理气的制香附、柴胡,共奏补肾调肝之效。
王含必等[18]研究报道,正常女卵泡监测在排卵前卵泡平均直径约19.33mm。文华等[19]研究报道,HCG注射日卵泡径线≤16mm或径线≥20.5mm,获卵数量及优胚率均下降,从而降低妊娠率。本研究161个月经周期中监测到的116个有卵泡生长的周期中,治疗组与对照组卵泡平均最大直径分别为(17.40±3.24)mm vs(15.88±3.29)mm,平均水平仍小于正常女性,但治疗组较对照组卵泡大(P<0.05),且超过16mm,说明补肾调肝法治疗卵泡发育不良可有效增大卵泡直径,可能提高卵泡质量,促进提高卵泡质量。
卵泡发育不良的发病机制目前尚不明确,学者普遍认为在卵泡的发育过程中,神经内分泌、卵巢的旁分泌因子以及卵巢的自分泌因子,通过影响卵泡中卵母细胞、颗粒细胞以及两者间的信号通路等导致卵泡的发育异常[20、21]。多项研究证明,IGFs可以影响甾体激素的形成和黄体的功能,调节卵泡发育、成熟及闭锁[22、23],卵泡液中升高的IGF-1可促进卵母细胞最后阶段的成熟,提高受精率、卵裂率、囊胚形成率、胚胎种植率及临床妊娠率[24]。IGF-2与卵泡生长及优势卵泡的成熟相关,在提高妊娠率方面有一定作用[25-27]。SCF具有促进原始卵泡发育的作用,可能通过SCF和c-kit之间相互作用调节卵泡发育过程的,可以促进卵母细胞减数分裂,抑制卵母细胞凋亡,从而在卵母细胞的成熟过程中起到重要作用[28-33]。
本研究发现补肾调肝法治疗后,治疗组血清SCF高于对照组(P<0.05),IGF-1、IGF-2有升高趋势。说明补肾调肝法治疗卵泡发育不良患者可提高血清IGFs、SCF水平。笔者推测,补肾调肝法治疗卵泡发育不良可能通过提高IGFs、SCF水平,促进卵母细胞成熟,提高卵泡质量。
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