傅萍消补调周治疗子宫内膜异位症不孕经验*

楼毅云 傅 萍（指导）

浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007

子宫内膜异位症（简称内异症）是妇科常见的疑难病，内异症患者不孕的发病率达30%～50%[1]。傅萍主任中医师系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，临证四十余载，擅治各种妇科疑难杂症，对内异症不孕的治疗颇有心得。笔者有幸侍诊，受益匪浅，现总结傅师经验介绍如下。

1 病因病机

古代文献中并无内异症病名记载，据其临床症状，可归之“痛经”“癥瘕”“无子”“不孕”等范畴。傅师认为肾气不足、血瘀气滞是其关键病机。冲任血行不畅，不通则痛，则继发盆腔痛、痛经等。然“邪之所凑，其气必虚”，傅师认为瘀血内积多在于患者先后天正气不足，尤其与脾肾亏损密切相关。肾为先天之本，藏精气而为一身阴阳之根，肾气虚损则气行无力，虚而气滞，血行随之不畅；而脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚则气血生化乏源，气血虚弱，脾失统血，血行不循常道，溢于脉外，离经之血蓄积成瘀；亦有肝郁气滞者，肝失于疏泄，肝气阻滞则血瘀而成。故若肝脾肾失调，加之经期产后将养不慎、房事不节，多产、堕胎等各种宫腔操作损伤冲任胞宫，邪气入侵，败精衃血互结，血瘕之聚，积而成癥，而气滞血凝，瘀阻胞宫，胞脉壅塞，则阻碍精血相搏，难以摄精成孕，成亦难留。

2 消补分期以证论治

傅师认为内异症不孕多瘀多虚，虚中夹瘀，正虚邪实，故而此证呈缠绵难愈之态。治疗上傅师以调补脾肾、活血化瘀为大法，并应顺随月事气血藏泻、冲任胞宫阴阳消长，以经水为期，分期调理胞宫气血，活血化瘀而消散滞血，补肾益气而养精助孕。

2.1 月经期活血通络消癥止痛：经期胞宫血海满盈，重阳转化，阳重开则溢下，泻而不藏，冲任气血以下行为顺。然内异离经之血瘀阻胞脉，胞宫气机血运失畅，以致行经腹痛难忍，傅师多用桃红四物合失笑散加减，以红花、桃仁破血化瘀，川芎、五灵脂、蒲黄等活血理气止痛，青皮、延胡索、肉桂温经散寒行气止痛，当归、熟地养血活血祛瘀不伤阴。痛甚者，可加细辛、附子等大辛大热之品等破坚逐瘀止痛，及地鳖虫等虫类药止痛化瘕；伴呕吐者可加吴茱萸、姜半夏温经散寒兼散结消癥；经量过多者多因浊血不去、血不归经，酌加花蕊石、藕节活血止血，止血而无留瘀之弊；经期延长者，可加党参、白术益气健脾、培本之源，稍加升麻升阳摄血。

2.2 经后期滋阴养血活血生精：经后期血海空虚，在先后二天之气的充养之下，阴长阳消，精血蓄积，胞宫藏而不泄，用药宜滋癸水养精血以促重阴。介于内异症患者血瘀内结，胞宫胞脉血络易存在粘稠凝聚，傅师多在养阴之中稍加温阳活血之品，鼓舞阳气，温通脉络，消散瘀结，以傅氏养血试孕方加减。临证遣以熟地黄、枸杞子、菟丝子、覆盆子养阴生精；当归身、川芎养血活血；杜仲、紫石英、巴戟天温补肾阳，以阳中求阴；少佐桃仁通腑逐瘀，甚者加以水蛭、地鳖虫等虫类药以达搜剔宿瘀之效。

2.3 排卵期温肾助阳疏利促排：经间期，为阴盛阳动、阴极转阳之际，此期宜滋肾阴鼓肾阳，疏利冲任气血化瘀消癥以激发正常排卵。傅师亦常以养血试孕方加减，去熟地黄、覆盆子等养阴益静之品，加重巴戟天、葫芦巴补肾振阳，黄芪温阳利水，佐以炮山甲、荆芥、皂角刺破血通络利气透达，其中炮山甲一味流通走窜，走而不守，通经透络，消癥促排，尤适于内异伴有卵巢囊肿影响排卵功能者，并适于瘀血阻滞炎症内生之输卵管炎症者，可祛瘀散结，改善盆腔内微循环。临证傅师常稍稍予以玫瑰花、绿梅花、月季花等芬芳轻盈之花类药，舒肝解瘀，理气和血，以疏通气血，有助心肾相交，盖因之氤氲期之重阴转阳，有赖于水火既济，即心气下通于肾，以资肾阳温肾阴，肾水上济于心，以清心火，阴阳和调方可转化顺利，排卵正常。

2.4 经前期理气活血化瘀散结：经前期胞宫血海满盈，冲任气血充实，是为经水的到来或两精相搏成功着床的物质准备，若内异症者不为试孕月，傅师认为治宜理气散瘀为主，以促瘀浊吸收，药用三棱、莪术、路路通、川牛膝、鹿角片温通气血活血破瘀，稍佐以桃仁、水蛭、地鳖虫之类消散癥瘕，经前小腹坠痛明显或伴乳胀痛、胸烦闷者可佐以疏肝解郁行气止痛之品，多用川楝子、柴胡、延胡索、没药。

3 妊娠期重养血活血

内异症患者试孕当月排卵后期治宜补温胞宫，改善宫内环境，傅师认为试孕月黄体期当以培补胎元为主，稍佐以活血养血之品，切不可轻投破血逐瘀消癥之类，以免伤及胎元，确认妊娠后更是以益肾安胎为主。傅师认为内异症患者妊娠后因血聚养胎，盆腔疼痛易发，以白芍倍用配伍当归和血脉壅滞，改善盆腔微循环，调和气血止痛安胎，傅师以当归散加味活血化瘀安胎，是谓有故无殒，亦无殒也。因内异症患者孕前即存在瘀阻胞宫，妊娠后由于妊娠生理变化以及保胎少动，其盆腔血瘀状态更易加重，易出现妊娠高凝状态，即血栓前状态，可导致胎动胎坠，傅师常在当归散加味的基础上稍佐一味参三七，尤适于内异症试管婴儿发生绒毛膜下血肿时有腹痛者，傅师常用3g参三七倍用白及粉止血活血化瘀安胎[2]。

4 衷中参西辅助治疗

傅师认为内异症不孕患者备孕期间可通过检测血清CA125水平（正常值＜35U/ml）评估治疗效果，内异症者血清CA125水平往往高于正常值，若血清CA125水平高于50U/ml、囊肿包块直径大于5cm，建议先行子宫内膜异位囊肿剔除术治疗，术后再予中药扶正消癥预防复发并为备孕做好准备；若血清CA125水平在35～50U/ml之间者，傅师治疗以降血清CA125水平为先，在上述的消补分期治疗中加强清热解毒化瘀，遣以红藤、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、虎杖、路路通、猫爪草、猫人参、夏枯草、丹皮等。内异症不孕治疗的同时辅以中药保留灌肠，傅师常用院内中药制剂妇外四号（红藤、败酱草、白花蛇舌草等），嘱患者每晚灌肠1次，每次50～80ml妇外四号灌肠剂，灌肠后保留30分钟以上，2个月为1个疗程，试孕前治疗3个疗程。

5 典型病例

傅某，女，26岁。2016年9月16日初诊。患者夫妇同居，性生活正常，未避孕1年未孕，于2016年3月行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术+盆腔内异病灶电凝术。术后诊断：子宫内膜异位症III期（卵巢型，腹膜型）。患者初潮13岁，平素月经后期30～60天，经行6～7天，量正常伴痛经，0-0-1-0，2012年早孕人流1次，末次月经2016年9月7日，量不多。患者就诊时月经尚未净，纳欠馨，大便不爽偏稀，时感腰酸，夜寐欠安多梦，舌淡、苔薄，脉沉细弦。2016年8月11日（月经第3天）外院血性激素检查：卵泡刺激素（FSH）11.5IU/L，黄体生成素（LH）4.9IU/L，孕酮（P）0.84nmol/L，雌二醇（E2）238pmol/L，泌乳素（PRL）194mIU/L，睾酮（T）＜0.69nmol/L，CA125 52.7U/ml。西医诊断：继发不孕症；子宫内膜内异症III期。中医诊断：断绪；痛经；癥瘕。证属肾虚血瘀。治法：温阳消癥、活血化瘀。药用：红藤、蒲公英各24g，紫石英、菟丝子、覆盆子各20g，熟地、黄芪、女贞子、败酱草各15g，枸杞子、当归、路路通、皂角刺各12g，炒杜仲10g，川芎、巴戟天、白芥子各9g，桃仁、桂枝各6g，穿山甲5g，细辛3g。14剂。配合妇外四号+桂枝茯苓胶囊保留灌肠，嘱其测基础体温（BBT）。二诊2016年9月28日，患者BBT未升，舌红、苔薄，脉细滑。上方去路路通、皂角刺、白芥子，加白花蛇舌草、鸡血藤各24g，丹参15g。14剂。三诊2016年10月16日，查血HCG 0.1IU/L，E2 162.55pmol/L，P 5.7nmol/L，舌淡红、苔薄，脉细弦。治拟活血催经化瘀止痛。处方：鸡血藤、红藤、蒲公英、白花蛇舌草各24g，败酱草、三棱、石见穿、黄芪各15g，当归、丹参、路路通、皂角刺各12g，水蛭5g，地鳖虫、红花各9g，桃仁6g。10剂。患者月经10月17日来潮，痛经好转，经净后以前法加减，排卵期前加用肉苁蓉12g，丝瓜络、鹿角片各9g。2017年2月19日经转后试孕，3月24日妊娠34天，舌淡红、苔薄，脉细滑，易饥。药用：菟丝子、覆盆子、苎麻根各20g，桑寄生15g，太子参、黄芪、杭白芍、丹参、杜仲各12g，黄芩、阿胶珠各10g，当归、炒白术各9g，生甘草5g，紫河车3g。14剂。之后，患者如有不适时随诊，进行保胎治疗。后随访患者，其于2017年11月21日行剖宫产手术，产一健康男婴，体重3050g。

[1]Da Broi MG,Navarro PA.Oxidative stress and oocyte quality：ethio pathogenic mechanisms of minimal/mild end ometrios is-related infertility[J].Cell Tissue Res，2016，364（1）：1-7.

[2]姜萍,傅萍.傅萍运用养精种玉汤治疗试管婴儿术前后临床经验[J].浙江中医杂志，2009，44（3）：170-171.