金中梁运用血府逐瘀汤治疗外科杂症验案

韩铝洲金中梁

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省余姚市中医医院 浙江 余姚 315400

金中梁老师从事医疗、教学工作60年，临床经验丰富，擅长治疗疑难杂症，能自出机杼，圆机活法，多有发明，其对外科难症，顽症、久病多从瘀论治，尤为推崇王清任之血府逐瘀汤，应用娴熟，每每取效较佳，笔者有幸随先生临证多年，现举医案三则，将其运用血府逐瘀汤经验阐述如下。

1 蛇串疮

张某，男，65岁。2015年3月29日初诊。4月前患者右侧胸背皮肤出现簇状水疱伴刺痛，曾诊断为“带状疱疹”，予“阿昔洛韦片”抗病毒及“弥可保”营养神经治疗后，疱疹渐结痂、消退，疼痛却日益甚，痛如烧热之针刺于肌肤，灼痛难忍。现症见右胸背患处有色素沉着，呈深褐色，伴明显灼热刺痛，痛处固定不移，疼痛夜间为甚，纳欠旺，寐劣，二便无殊，舌质暗红、苔薄白，脉弦涩。中医诊断：蛇串疮，辨证为气滞血瘀，余邪阻络。治以活血化瘀，行气止痛，搜风剔络。处方∶桃仁、川芎、当归各12g，红花、柴胡、炙甘草各6g，川牛膝、桔梗、白僵蚕各10g，赤芍、枳壳各15g，生地黄24g，全蝎3g，蜈蚣1条。7剂，每日1剂，早晚分服。二诊，患者诉灼热疼痛大减，存少许刺痛不适，夜寐能安，前方加郁金、丝瓜络各10g，续服7剂，每日1剂，早晚分服。三诊，诉刺痛尽去，患处残留少量色素沉着。前方再进7剂，隔日1剂，早晚分服。

按：蛇串疮又称缠腰火丹，相当于现代医学之带状疱疹。诸医善治带状疱疹初期，该病后期神经痛的治疗，颇为棘手。金老师根据多年临床经验，总结该病后期常表现为：患病日久，痛呈刺痛，且痛处固定不移，疼痛以夜间为甚，常伴局部色素沉着，舌质暗红、脉弦涩。以上表现皆为瘀血为患之象。叶天士指出：“久病入络，瘀血作痛。”故金老师将其辨证为气滞血瘀，余邪阻络。治疗以血府逐瘀汤活血化瘀，行气止痛。《临证指南医案》记载：“久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”久病而入络，一般草木、金石之品难以搜逐，故善用僵蚕、全蝎、蜈蚣搜风剔络之品，以开结导滞，直达病所。方中郁金活血行气止痛，丝瓜络通经活络，诸药合用，切中病机，故获良效。

2 脱疽

钱某，男，40岁。2015年4月19日初诊。半年前患者逐渐感左下肢麻木、冷痛，加重1月。白天步行呈间歇性跛行，跛行距离渐短，夜间疼痛明显，常弯腰抱膝而坐，夜不能寐，其人素喜野外涉水垂钓且嗜烟。现症见左下肢疼痛伴活动障碍，足背皮肤苍白，肤温冰冷，足背动脉搏动消失，趾甲增厚，舌质暗淡、苔薄白，脉细涩。中医诊断：脱疽，辨证为血瘀气滞，治以活血化瘀通脉。处方：桃仁、桂枝、留行子各10g，赤芍、熟地黄、川牛膝、丹参、枳壳各15g，川芎、当归各12g，红花5g，鸡血藤20g，柴胡、炙甘草各6g，水蛭、通草各3g。7剂，每日1剂，早晚分服，并嘱患足保暖，戒烟。二诊，下肢麻木疼痛减，皮肤稍温，足背动脉微弱，舌质暗淡，苔薄白，脉细涩。前方去桔梗，加炒黄芪40g，炒党参20g。7剂。三诊，下肢痛瘥，患处皮肤温，足背动脉搏动细，黄芪改60g。7剂。前后加减共进40余剂，疼痛消减，病去人安。

按：脱疽指发于四肢末端，严重时指（趾）节坏疽脱落的周围血管病，相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足疾病[1]。金老师结合现代医学，认为本病由于脉管闭塞不通，以致血行不畅。因血能载气，血瘀而气滞，气血不能畅达四末，因此患部失于营血的濡养及阳气的温煦。古人云：“不通则痛，不荣则痛”，故见左足疼痛难忍。气血受阻不能下达于患足，可见肤色苍白，肤温冰冷，趾甲增厚。故治疗以活血化瘀通脉。前方用桃仁、红花、赤芍、川芎、熟地黄、当归、鸡血藤、丹参等大量活血之品以祛瘀，水蛭破血化瘀，牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，枳壳、柴胡理气行滞，黄芪、党参益气以行血，桂枝温经通脉，通草、留行子通利脉管，甘草调和诸药，全方共奏活血化瘀通脉之功。

3 附骨疽

蔡某，男，56岁。2015年12月06日初诊。10余前患者因外伤致右足跟破溃，当时经治疗后，伤口良久方愈合。此后患足反复红肿疼痛，行走时疼痛加剧，自制加厚鞋底以缓解行走时疼痛。曾各处求医不效，半月来疼痛剧而来就诊，症见右足跟局部肿胀，肤微热，局部有暗红色色素沉着，患处压痛明显，伴腰膝酸软，耳鸣，夜尿频，舌暗红、苔薄，脉沉涩。中医诊断：附骨疽，辨证为血脉瘀滞，损骨伤髓。拟活血化瘀，佐以补肾壮骨。处方：红花6g，桃仁、川芎、当归各12g，赤芍、枳壳、山茱萸各15g，炒山药20g，生地黄24g，川牛膝、桔梗、知母、黄柏、泽泻、茯苓、丹皮各10g，柴胡、炙甘草各6g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。二诊，足跟部肿胀稍存，肤温如常，足跟疼痛大减，行走仍欠利，前方去知母、黄柏，加泽兰、益母草各10g。7剂。三诊，足跟无明显肿胀，无疼痛，可正常行走。前后加减共进80余剂，诸症大减，局部色素沉着基本消退，活动如常。

按：附骨疽相当于西医之慢性化脓性骨髓炎，金老师认为其因瘀血为患，病程冗长，局部红肿热痛反复发作，且遗留色素沉着。久病必有瘀，瘀血不去则新血不生，患部失于荣养，故疾病反复而不愈，治疗以活血化瘀为要，如《疡医大全》曰：“血不活则瘀不去，瘀不去骨不能接也。”金老师注重补肾壮骨法的应用，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾主骨髓。”肾藏精，精生骨髓，骨髓充实，骨骼强健，动作捷健。元代杨清叟亦云：“肾实则骨有生气，疽不附骨矣。”因此，金老师予血府逐瘀汤活血化瘀生新，知柏地黄汤补肾壮骨清热，用泽兰、益母草以活血化瘀、利水消肿。因配伍精当，药证契合，故疗效迅捷。

4 小结

血府逐瘀汤见于清代《医林改错》一书，为活血化瘀、行气止痛之代表方剂。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药；赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药；生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药；桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。本方治疗范围涉及内科、外科等临床各科。瘀血既是病理产物又为致病因素。致瘀血因素多样，临床表现变化多端，外科杂症多属疑难、久病、顽病，有久病从瘀论治之说，叶天士在《临证指南议案》中有云：“初为气结在经，久则血伤入络”。《医宗己任篇》云：“凡六淫七情之病，皆有因死血薄积脏腑而成者，其证见于外，或似外感，或似内伤，医家以见证治之，鲜不谬唉。”《内经》亦云：“气血不和，百病乃变化而生。”因此，临证对杂症可从气血论证，尤以瘀血为辨证要点，金师既重视瘀血的病理属性，又重视扶正，补肾、补气、通络诸法合参，通补合用，无犯虚虚实实之戒；金师常谓：“若能审证求因，诸多疑难杂症及久病怪病从瘀血论治，病去霍然。”诚如王清任所云：“气通血活，何患不除？！”

[1]李曰庆.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社,2007：293.

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