肥胖症妊娠高血压合并ABO血型不合的药学监护

熊雅丽 黄维新 李蕾

1 临床资料

患者杨某, 年龄26岁。因停经16+3周, 发现“血压偏高近1周”在高危妊娠产科门诊就诊。现病史：诉末次月经5月16日, 发现血压偏高近1周, 血压139/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 患者体重78 kg, 身高156 cm, 体重指数32 kg/m2,血型“O”型, 丈夫为“A”型, 双方 Rh(D)均为阳性；既往史：患多囊卵巢综合征, 2012年行宫腹腔镜手术, 2013年无诱因自然流产1次, 行清宫术；孕前无高血压病史, 身体健康；既往用药史：曾服用妈富隆、补佳乐、来曲唑片、氯米芬胶囊等。家族遗传史：父亲患有高血压, 肥胖；丈夫身体健康。临床诊断：孕2产1孕16+3周, 妊娠期高血压, ABO血型不合,肥胖症。

2 诊疗经过

9月8 日, 产科门诊给予完善相关产检, 如监测胎心音、测腹围, 三大常规、血生化、乙肝三系等, 协助诊治；考虑血压不是太高, 故临床药师建议暂不给予降压药物干预, 给予口服维生素E软胶囊(天然)0.1 g, 1次/d, 临床医师采纳；给予饮食控制, 建议低盐低脂高蛋白高维生素饮食, 建立患者药学档案, 开展电话回访延续药学服务。

10月3日, 孕20周, 诉有点流水样鼻涕, 无双下肢水肿,大便软、稀, 2次/d, 小便可；产科门诊做好产前检查, 血压134/90 mm Hg, 体重79 kg, 检查血清抗体滴度指数、血常规、大小便, 血清抗“A”：1∶256；余均正常；药师建议：使用中药汤剂, 中药药物主要方剂 组成:茵陈蒿汤加减方, 共7剂；临床医师采纳。

10月11日, 电话随访, 诉一般情况尚可, 体重增加1 kg,诉来院复诊。产科门诊产检：血压130/82 mm Hg, 体重80 kg,继续使用茵陈蒿汤加减, 增加太子参。

11月1日, 产科门诊产检, 检查血清抗体滴度抗“A”＜1∶128；血压129/73 mm Hg, 10月21日已停中草药治疗,其余均正常, 嘱每月监测1次血清抗体滴度；给予口服碳酸钙片 0.6 g, 1次/d；保持电话回访延续药学服务。

1月5 日, 孕33周, 检查血清抗体滴度抗“A”：1∶512；血压156/93 mm Hg, 体重90 kg, 宫高35, 腹围148 cm, 双下肢轻度水肿, 尿蛋白：阴性；中医诊疗：舌苔黄腻厚, 舌尖见有芒刺若干, 诉口苦, 手心热、红, 便秘, 小便黄、味重；中药药物方剂主要是茵陈蒿汤+小柴胡汤加减, 共7剂。临床药师建议：口服消旋盐酸山莨菪碱片10 mg, 3次/d；叶酸片0.8 mg 2次/d, 改口服碳酸钙片 0.6 g, 2次/d；临床医生采纳。嘱每天监测血压, 电话延续药学监护：血压波动在(133～160)/(88～100) mm Hg之间, 下午14:00～17:00血压为一天最高峰,最高达170/105 mm Hg；1月8日, 电话回访延续药学服务：临床药师建议口服拉贝洛尔片 100 mg, 1次/d(14:00服用), 临床医师采纳。

1月12 日, 孕34周, 体重89 kg, 产科门诊随诊, 血压133/91 mm Hg, 中医诊疗：舌苔白薄, 手心热, 大小便可, 无双下肢水肿, 尿蛋白：阴性；继续中医药治疗, 已于1月10日停拉贝洛尔片。

1月13 日至2月20日, 电话延续药学监护, 血压降至(127～133)/(78～85)mm Hg之间 , 复查血清抗体滴度抗“A”：1∶64, 于孕39+4周顺产1例活体男婴, 体重2500 g, 新生儿出生 72 h内无明显黄疸, 体温、 精神、 吸吮及大小便正常。1年后, 回院随访, 男婴身体健康, 各项指标均达到同龄儿童生长发育指标。

3 讨论

3.1 降压药物治疗方案优化 该患者孕33周, 体重达90 kg,血压突升至160/100 mm Hg, 血压波动大、控制不理想, 临床医生与药师共同制定给予降压药治疗, 为减少妊娠期服药的危险性, 利用药物进行干预, 以最短的时间内使用最低的有效剂量［1］。药物剂量在体重指数＜30 kg/m2时没有问题, 对于＞30 kg/m2的肥胖人群使用正常体重的剂量不合适, 易出现药物不良反应；药物剂量主要依赖总体重或去脂体重［1］。药师对该患者进行电话短信回访持续观察发现存在下午高峰期；药师建议拉贝洛尔片低于正常成人量的日剂量100 mg,下午14:00口服；临床医生采纳, 该患者经治疗后未出现药物不良反应的发生。

3.2 药物与营养物质的相互作用 该患者在孕33周, 突然出现血压持续升高, 需进行药物治疗, 治疗药物对母亲是有益的, 胎儿是被动接受者［2］, 治疗药物会使母亲和胎儿处于一种或多种相互作用中；该患者体重指数32 kg/m2, 属中度肥胖；肥胖是一种慢性疾病、是营养不良, 母亲的营养不良、高血压等会影响胎儿, 对其产生不利的作用［3,4］；母亲和胎儿、适量的营养和服用药物之间对妊娠结局具有重要的影响,钙、叶酸的缺乏使孕妇会频发先兆子痫、出现早产、胎儿出生体重偏低［5-10］；临床药师建议进行降压药治疗, 同时适当的补充叶酸、碳酸钙直至分娩；经治疗后, 该患者足月顺产1例2500 g男婴, 母亲血压平稳。1年后随访, 男婴身体健康,各项指标均达到同龄儿童生长发育指标。

综上所述, 对于肥胖症妊娠高血压、妊娠ABO血型不合或者两者兼有的患者, 由于肥胖症、妊娠期高血压和妊娠ABO血型不合均会对孕妇和胎儿造成不良的后果, 药师应密切关注患者病情变化, 根据妊娠期妇女的生理特点, 明确肥胖、妊娠高血压、妊娠ABO血型不合的病因；在常规进行饮食控制、降压药、中医药治疗肥胖型妊娠合并高血压孕妇的同时, 注意肥胖症妊娠期药物与营养物质的相互作用；配合医师合理选用药物治疗剂量, 制订并优化药物治疗方案；积极对患者及家属进行用药教育, 提高患者用药安全性和依从性。

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