蒋晓萍
浙江省温岭市第一人民医院 浙江 温岭 317500
傅山(1607—1684年),字青主,山西太原人,是明末清初著名文人兼医家。傅山在医学研究领域颇有建树,尤其擅长妇科。其著作《傅青主女科》是一部很有影响力的中医妇产科专著。妊娠篇居《傅青主女科》下卷,种子之后,小产之前。妊娠篇论病十二种,载方十二首,用药43味。分别为妊娠少腹疼(妊娠腹痛)、妊娠腰腹疼渴汗躁狂、妊娠小便下血病名胎漏、妊娠吐泻腹疼、妊娠子鸣、妊娠跌损、妊娠中恶、妊娠口干咽疼、妊娠子悬、妊娠多怒堕胎、妊娠恶阻、妊娠浮肿。笔者近来反复研读此书,对其中妊娠篇的安胎思路略有心得,临床运用收效明显。现总结其辨治之法简述如下。
妊娠期由于生理上的特殊改变,容易导致与妊娠有关的疾病。病因病机简述如下:一是阴血不足。素体血虚,孕后阴血下注,血聚胞宫以养胎,阴血骤虚,导致胞脉失养而发病。二是脾肾不足。素体禀赋脾肾不足,胞脉系于肾,肾主生殖,肾虚则肾精不足,脾主化生气血,脾虚胃弱则运化无力,以致精血化源不足,则胎失所养。“脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生”。故补脾胃后天,实则补先天之肾。三是气滞。妇人平素情绪忧郁,孕后胎体渐长,易致气机升降失常,肝失疏泄,气滞则水停湿阻而致病。四是冲气上逆。受孕后阴血下聚胞宫以养胎,阴血不足,易致阳气偏亢、气机逆乱之证,上犯脾胃则发为恶阻。
傅山安胎法注重治病求于本,重视脾胃是《傅青主女科》最突出的学术特点。傅氏对妊娠病的治疗以培补气血、健脾益肾为主,补益多于攻伐。总结如下。
2.1 补气养血:妊娠篇所用药材中,补益气血药居多,其中白术、人参、黄芪、山茱萸、当归、甘草等药占大多数。纵观傅山治疗妊娠病的方剂中,大多包含气血双补的四君汤和四物汤。此章节共载方12首,人参被记录高达11次,次之有白术9次,当归、甘草7次。傅山认为“胎非血不荫,非气不生”,可见气血充盈与否与妊娠结局关系密切,胚胎赖气血滋养,重视培补气血,在安胎中起着重要作用。气为血之帅,血为气之母,气能生血亦能摄血,血能荫胎,而胎中之荫血,亦赖气之固摄。或母体气血素虚,加之孕后劳倦思虑伤脾,气血生化乏源,气血不足,冲任匮乏,不能固摄胞脉,以致胎元失系。一般认为,妊娠期阴血下注胞宫以养胎,“常气有余而阴血不足”。笔者通过研读傅山妊娠篇后,体会到阴血不足,虚火动胎固然有之,但更多的是气血不足共存。临床实践时不可拘泥于补气助火动胎之弊,因“血只能荫胎,而胎中之荫血,必赖气以卫之”,因此治疗上不可废气而偏血,仍采气血并补以固胎本。
如妊娠五个月,肢体倦怠,饮食无味,周身浮肿。傅山认为是脾肺之气不足引起,治当益气养血,方用补中益气汤加减。方中黄芪、人参、茯苓、白术、甘草补气健脾,当归养血固胎,柴胡、升麻引药上行,升提肺脾之气;孕妇腹不痛而有阴道出血所致的妊娠胎漏一证,乃气血虚弱,不能固冲摄血,血不循经所致。治宜补气摄血固冲,方用助气补漏汤,方中重用人参、甘草健脾益气,生地、白芍养血填精,益母草活血祛瘀,黄芩清热泻火,续断补肾安胎。全方共奏益气摄血之功。气血充足故而胞胎得固。
2.2 健脾补肾:其载:“夫胞脉虽系于带脉,而带脉实关于脾肾。脾肾亏损,则带脉无力,胞胎即无以胜任矣。”故脾肾亏虚,不能摄养胎元,胎失所系,则胎元不固。肾主封藏和生殖,精得藏于肾,为先天之本,肾主系胞,为冲任之本,元气之根。胚胎的生长发育亦根于肾,肾气充盈则天癸至,主宰着天癸的生长盛衰。天癸至,月事以时下,女子生殖功能完善方能受孕。若肾虚天癸不足,经水失调,生殖功能衰退,则冲任损伤,胎元不固发为胎漏、胎动不安。脾主运化水谷精微,为气血生化之源,气血的盛衰与否,和胎元的生长状况息息相关。脾气健旺,化源充足,统摄有权,则胞胎萌荫。因此傅山安胎时,常以补肾健脾、培中养胎为原则。脾肾健旺,气血和调,本固血充,则胎自安。
如妊娠少腹疼痛,胎动不安,胎堕难留,此乃脾肾不足,冲任失固,胎元失系之证,方用安奠二天汤补脾益肾,方中人参、白术、山药、白扁豆健脾以养后天,山茱萸、杜仲、枸杞子补肾益精而养先天。诸药合用,使脾气充足,肾气充盛,从而使胎元得固,以维系妊娠之需。
2.3 疏肝解郁:傅山认为情志抑郁是导致胎动不安的重要原因,在其著作中亦多次提到“怀抱忧郁,以致胎动不安”。女子以肝为先天,肝主疏泄,调畅气机,肝气调达对女子的生育功能尤为重要。肝主全身之气机,肝气调畅,经络脏腑之气机方能有序运行,从而调畅而无瘀滞。气机调达则血海安宁,胞胎得以灌溉。若肝气郁结,气机不畅,疏泄失司,血海蓄溢失常,则胎不安矣。
妊娠子悬胁疼,傅氏认为此证乃由孕妇素来忧郁,肝经郁滞不舒,气机不畅,以致胁肋部胀闷疼痛,胎动不安。肝体阴而用阳,以血为用。治宜疏肝气之郁结,补肝体之燥干,方用解郁汤。其中砂仁、薄荷疏肝理气止痛以解郁闭之机,当归、白芍养血柔肝以安胎,人参、白术、茯苓健脾益气,以防木郁克土,栀子清肝泻热防止气郁化火。此方中不仅重视调畅气机,还强调肝脾同调,配伍健脾益气之品,脾运化水谷精微以充养肝体,水精四布,则肝体得养,肝血充足方能藏血养胎。
2.4 扶正祛邪:傅山对于妊娠期疾病的诊疗,常常结合自己的临床经验,提出许多创新观点。他主张以扶正为主,祛邪为辅。邪气入侵机体,正气对邪气有抵御、祛除作用,正气强盛方可鼓邪外出,只需少佐祛邪之品。正如内经所言:“有故无殒,亦无殒也。”从而达到“养胎不留邪,祛邪不伤胎”之效。妊娠期是个特殊的时期,故此阶段的临床用药更宜谨慎。傅氏选药纯和,无一峻品。既考虑到药物本身对疾病的治疗作用,也会顾及到其不良反应给胚胎带来的损伤。他强调临证时需严格掌握药物的禁忌和配伍,避免用药过量,炮制、配伍不当,谨遵“衰其大半而止”原则,以免损伤胞脉。
妊娠痰多吐涎,偶遇鬼神祟恶,腹中疼痛的妊娠中恶一证,傅山认为此证乃气血亏虚,非中邪恶鬼祟所致,不能一味祛邪,治疗上推崇“补气以生血,补血以活痰,再佐以清痰之品”,以补气养血扶正为主,化痰祛邪为辅,方选消恶安胎汤治疗,以达到“气血不亏,痰亦易化”。方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气,白芍、当归、天花粉滋阴养血填精,陈皮理气健脾以化痰,苏叶行气,全方大补气血,正盛则邪自祛,痰祛而胎亦定。
如妊娠跌闪导致腹痛之妊娠跌损证,其认为此证不单单是外伤所致,究其根本乃是气血素亏使然,“必须大补气血,而少加以行瘀之品,则瘀散胎安矣”,选用救损安胎汤每获良效。组方中白术、人参、甘草健脾益气,白芍、当归、生地滋阴养血,苏木、没药、乳香祛瘀行滞,乳没在炮制过程中需去油,以期缓和活血力度。全方大补气血兼散瘀血,祛瘀而不伤正,补气血而无凝滞之弊,而跌得愈,胎则安矣。
2.5 滋水养阴:引起妊娠病的原因众多,但是水亏不养胎也是其中重要一点。故傅山主张肾水养胎,肾水不足,胎失所萌,则胎墮不留。故安胎重在滋水养阴。其认为“逐月养胎……其实均不离肾水之养。故肾水足而胎安,肾水亏而胎动。虽然肾水亏又何能动胎,必肾经之火动,而胎动不安耳”。且“然而火之有余,仍是水之不足。所以火炎而胎必动,补水则胎自安,亦既济之也”。故临床上阴虚火盛引致的胎动不安或胎漏,应专填肾中之精。常以滋水图其本为主,肾精不燥,则火不烁胎。选方用药时寓清火于补益。又因肺居水之上源,又能行水,有“华盖”之称,肺主行水,肺肾协同作用,保证体内水液输布与代谢的正常。且“肾水不能遽生,必须滋补肺金”,故临床上滋养肾水的同时常兼补肺,使“金水相生”,阴津充足,方能达到“金润生水,而水有逢源之乐”。
妊娠三四月,自觉口舌干燥,咽喉微痛,傅山认为此乃阴液亏虚,津不上承,口咽失于濡润之水亏甚,方用润燥安胎汤。方中生地、熟地、山茱萸滋阴养血,阿胶、麦冬滋阴润肺,五味子、山茱萸补肝肾之精,益母草活血行滞,黄芩泄热凉血安胎。全方填补肾水,金水相生,达到“壮水之主以制阳光”之目的,水有源而胎自安。
傅山除了在辨治上有上述特色外,在用药上博采众长,如黄芩、白术历来是安胎圣药,且沿用至今。其用药亦有独到之处,且对后世的临床用药起着指导作用。如补气多用人参、白术,补血喜用当归,泄火善用黄芩。但益母草、乳香、没药、苏木这四味药具有活血作用,临床应用时当以谨慎为主,临证时可师其法而不泥其方。《傅青主女科·妊娠篇》载方12首,共用药43味,以补益药物为主,兼以清热行气。其中人参、白术、黄芪、炙甘草、山药、芡实、扁豆、茯苓为补气药;当归、白芍、熟地、阿胶、生地为补血药;杜仲、续断、菟丝子、山茱萸为补肾药;清热养阴药有知母、栀子、黄芩、五味子、青蒿、麦冬;行气安胎药有枳壳、薄荷、苏叶、沉香、柴胡、陈皮;其他药物有神曲、乳香、没药、升麻、苏子、蛤粉。按使用频率前8味药物分别是人参、白术、当归、甘草、白芍、茯苓、熟地、陈皮。
《傅青主女科·妊娠篇》具有鲜明的学术特点,书中的许多经验和独到见解仍指导着中医妇科临床。所记载的病证虽不能包含所有妊娠病,且因时代限制在很多理念的认识上有不足之处,但其中记载的理法方药和辨治特色对后世医家临床治疗妊娠病仍有借鉴意义。