《内经》“藏象”理论在闭经治疗中的应用

叶陈晓

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

妇女之月经病古来常见，且为医家所关注。而月经病何其多，本文仅是选取其中之一——闭经进行论述。然何谓闭经？李时珍在药学著作《本草纲目》中云：“女人之经，一月一行，其常也……或通或塞，其病也。”塞而不通则病闭经。又有薛氏[1]曰：“（经水）其为患，有因脾虚而不能生血者；有因脾郁伤而血耗损者；有因胃火而血消烁者；有因脾胃损而血少者……”余以为此述不尽然也，本文结合《内经》“藏象”理论，对之进行阐述。

1 肝与闭经

《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器。”可见，肝与阴器病变联系为经络学所支持。《诸病源候论》则明确指出“醉以入房……伤肝，使月事衰少不来也”，伤肝，耗其藏血，则血气枯竭，月事衰少不来。《素问·阴阳应象大论》中有言“（肝）在志为怒”，《万氏妇人科·经闭不行》[2]：“一则忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行者。”肝与情志密切相关，情志因素导致的肝郁，显然可以导致月经不行。综上所述，生活饮食习惯、情志等因素若导致肝的机能受抑，都可能导致月事衰少不来。反言之，此类闭经若着眼于调节肝藏，则事半功倍，切中病机矣。临床主见闭经伴有相应的肝系之证，如胁痛、经前乳房胀痛、目眩、头晕头痛、耳鸣等。

该思想在《济阴纲目》《妇人大全良方》等书中均有记载且取得临床效验。《中国女科验案精华》[3]344曰：“木旺脾虚，肝木克土，土不适旋，以致腹笥板硬，时为痛泻，月事不来，胸次痞闷，脉弦硬，气血郁滞，拟宣畅气血，必得月事通行，方为稳妥也。用严氏抑气散合逍遥法。香附、槟榔、广皮、川断、砂仁、卷柏、牛膝、枳壳、丹参、逍遥散。”主以香附、槟榔合逍遥散行气、疏肝、解郁，配以活血行气等药，辅助达到通经之功。

2 心与闭经

《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”可见，中焦受纳腐熟水谷成水谷之精后仍需奉心化赤，心在血液生成的过程中有重要作用。故有《素问·平人气象论》“心藏血脉之气”以及《素问·痿论》“心主身之血脉”此类论述。《内经》又有言：“二阳之病发心脾，有不得隐曲。”此处不得隐曲即为月经不行的另一说法。王启玄注曰：“大肠胃热也。心脾受之，心主血，心病则血不流；……故其病则不能隐曲。”

另一方面，《素问·评热病论篇》岐伯曰：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”气不得通则乱，血靠气推动，无气之助力，血亦不得下充于胞脉，故而月事不来。《女科百问》[4]7第九问：‘月水闭绝不通者，何也？’答曰：‘……心主行血，堕坠惊恐，神无所倚而血散，亦令月水不通也。’”该书则是从情志方面论述了惊恐伤心，血散经闭的情况。临床见闭经伴有相应的心系之证，如心悸、心烦、胸痛、口舌生疮等。

该思想在《济阴纲目》《女科经纶》《女科正宗》等书中均有记载。刘完素[5]治疗上主张“女子不月，先泄心火，血自下也”。用药多以四物汤加黄芩黄连以清心泻火。朱丹溪言：“经不通……或因七情伤心，心气停结，故血闭而不行，宜调心气，通心经，使血生而经自行矣。”如《济阴纲目·脉法》治血枯经闭篇收录三和汤，治劳心，心火上行，以至胞脉闭塞，月事不来。拟用四物汤与凉膈散。凉膈散清上焦心火，治其本；四物补血调血，既防前药伤阴，又达调血而通经之功，辅助凉膈散。

3 脾与闭经

《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也……乃能入于脉也。”《素问·六节藏象论篇》：“脾者，仓廪之本，营之居也。”《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”作为气血生化之源的脾胃，与闭经的联系不言自喻，在此也就不详细展开论述。临床主见闭经及伴有脾系之证，如面色萎黄、不思饮食、大便稀溏、脘腹胀满、神疲少气等。

该思想在《宋氏妇科秘书》《诸病源候论》等书中均有收录，其中着重要提及的是作为金元四大家的李东垣，他“内伤脾胃，百病由生”的观点在妇科学上也有体现，将补脾升阳、益气补血之法应用于妇科学多种疾病，功效显著。具体如《宋氏女科秘书》[6]360收录的养胃胜金汤，未用通经破血之药，而是旺脾以生血，终经自行矣。方药组成为黄芪、白术、茯苓、甘草、芍药、陈皮、麦芽、川芎、柴胡、当归。上药空心服。脾胃为气血生化之源，本方黄芪、当归等速治其标，而更重白术、茯苓、甘草、麦芽等调理中焦，标本兼治，通经之效更佳。

4 肺与闭经

《灵枢·营卫生会》说：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”《素问·经脉别论》有言：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”两者都指出水谷精微和津液上注于肺脉，与肺吸入的清气相融合，方能化生为有用的血液[7]。其次，《素问·五常政大论》曰：“其用散落……其政劲肃……其脏肺。”《灵枢•九针论》指出：“肺者，五脏六腑之盖也。”从功能角度来说，肺的位置应为五脏之中之最高，那么相应地，虽肺有宣发肃降之能，肃降之功必更强。因而，若肺气不得肃降，则脾气所散之精不得下，月事犹是“无米之炊”，无所出。故肺若宣发太过或是肃降不及，则经闭矣。临床主见闭经及肺系疾病，如咳嗽、气喘、咳痰、胸闷胸痛、声音嘶哑、鼻塞、皮肤干燥等。

《中国女科验案精华》[3]139中载：“一妇人胃气素虚，为哭母，吐血咳嗽，盗汗发热，经水三月不行。余以为悲则伤肺，思则伤脾，遂朝服补中益气汤加桔梗、贝母、知母；夕用归脾汤服六味丸而愈。”《素问·举痛论》曰：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”在日，气消则补中益气，培土生金，标本兼治，辅以宣肺的桔梗、润肺养阴的贝母、知母；在夜，肺经盛而勿扰之，只益气补血、健脾养心、养阴助眠而已。而在临床中，李丽芬[8]在辨证论治的基础上，由“肺”论治多囊卵巢综合征，以桑叶、桑白皮为君药论治取得了一定的疗效。

5 肾与闭经

《素问·金匮真言论》曰：“（肾）开窍于二阴。”可见肾与阴器密切相关。《素问·上古天真论》：“女子七岁肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”又如“胞络者，系于肾”“冲任之本在肾”等论述。肾主藏精，既有先天之精，又有后天之精，为生殖发育之源。精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的基础物质。精又能化气，肾气的盛衰，主宰着天癸的至与竭。故此，肾与月经关系之密，不言而喻。临床主见闭经及伴有肾系之证，如腰膝酸软、眩晕耳鸣、牙齿动摇、发脱早白等。

《难经·十四难》：“损其肾者，益其精也。”结合《女科百问》[4]8-9第十问：虚劳之病，何以得之？答曰：……精耗气竭，得之于肾，为劳尤速也。所载方剂柏子仁丸正是治疗妇人血闭不通。其方药为：柏子仁别研、当归洗、熟地、白茯苓、丹皮、卷柏、白芍药、石斛、巴戟去心、肉苁蓉酒浸、山药、杜仲、白薇、蒲黄、枳壳、肉桂、京三棱煨、蓬术煨、覆盆子、枸杞子各一两，附子炮，去皮、脐，半两。由于临床症状并未见记载，遂以方测证，推测其有肾阴、肾精不足之证。标本兼治，则辅以三棱、蒲黄等活血之药，协助通经。

6 小结

中医辨证论治较为重视五脏理论在闭经中的应用。如《宋氏女科秘书》[6]36-37：“经候不通，不可一例而用药。有血壅而不行者，用破血之药而自通。有血枯而不通者，乃气血虚败，如索金于乞丐之手，其可得乎！若用破血之药，非惟不行，反愈损其人矣。”寥寥数语，发人深省，耐人寻味。特以下列医案作结，以确证“藏象”理论的实用价值。

《宋氏女科秘书》[6]310中有言“治妇人经闭发热，或咳嗽等症”。初见此病例，可能认为发热咳嗽只是细枝末节，与经闭毫无干系，主以活血通经之药则可。如是，便会犯《金匮要略》所说的“虚虚”“损有余”之过！咳嗽多为肺藏之故，既有发热感，或是肺阴虚。如此，是否可由肺阴虚致闭经？这只是其中一种可能。《内经》：“五脏皆能令人咳，非独肺也。”故应结合其他主述以明确病位，并细细推敲所辨证与闭经之间是否存在因果关系，更能切中病机。《宋氏女科秘书》中给该妇人所用六味地黄丸加减之方，所定病位是肾。依据《难经·四难》曰：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”《类证治裁·喘证》：“肺为生气之主，肾为气之根。”呼吸若要维持一定的深度，除肺的肃降作用外，还与肾的摄纳密切相关，该功能受到干扰，或可出现咳嗽。结合《黄帝内经》对咳嗽症的阐述，在此也大胆猜测该妇人或许咳嗽腰背牵引疼痛，甚或咳吐痰涎。故闭经非独肺也，非独肝肾也，五脏皆可致之。

7 参考文献

[1]薛己.女科撮要[M].北京：中国中医药出版社，2015：12.

[2]万全.万氏妇人科[M].武汉：湖北人民出版社，1983：9.

[3]赵文远.中国女科验案精华[M].北京：学苑出版社，1994.

[4]齐仲甫著，宋咏梅、宋昌红校.女科百问[M].天津：天津科学技术出版社，1999.

[5]宋乃光.刘完素医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006：317.

[6]牛占兵.中医妇科名著集成[M].北京：华夏出版社，1997.

[7]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2012：79.

[8]李丽芬.从“肺”论治多囊卵巢综合征[J].浙江中医杂志，2015，50(5)：333.