玫瑰痤疮的治疗进展

孙艳 江世宾 郭宏佐 肖碧环 高兴华 吴严

110001沈阳，中国医科大学附属第一医院皮肤科

玫瑰痤疮是一种发生在颜面中部的慢性炎症性皮肤病，临床分为4型：红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥大增生型、眼型，其中红斑毛细血管扩张型最为常见。由于本病发生于面部，除了对患者生理造成一定影响，部分患者还会产生心理问题。玫瑰痤疮治疗是一个长期复杂的过程，我们就其治疗进展综述如下。

一、一般治疗

注意休息，避免过度劳累，避免冷热刺激，忌饮酒及辛辣刺激食物，纠正胃肠道功能紊乱，对于抑郁、焦虑及月经周期引起体内激素水平变化的患者应调节内分泌［1］。注意保湿防晒，温和清洁面部。

二、系统药物治疗

1.四环素类：四环素类是抑菌抗生素，是治疗丘疹脓疱型玫瑰痤疮最有效的抗生素，它可以降低基质金属蛋白酶的表达，下调炎症细胞因子，降低活性氧簇水平，并且抑制一氧化氮介导的血管扩张，从而减轻炎症反应，达到治疗目的［2］。四环素应用于玫瑰痤疮的治疗已有50余年的历史，常规剂量为500～1 000 mg/d［3］，但因其光敏性、胃肠道反应等不良反应较多，目前已很少应用。多西环素是目前唯一一个被美国FDA批准用于治疗玫瑰痤疮的口服药，常规剂量为100 ～ 200 mg/d，连用8周［4］，因其疗效好、不良反应小、耐药少，是四环素类中唯一可长期给药的品种。当有肾功能损害时，药物从胃肠道排泄增加而成为主要清除途径，故亦适用于肾功能损害患者。一项循证医学证据表明，小剂量多西环素（40 mg/d）有抗炎作用而无抗菌作用，因而具有更好的疗效，且不良反应更少，不会产生细菌耐药性［5］。多西环素用于治疗眼型玫瑰痤疮亦取得了良好的治疗效果［6］。

2.大环内酯类：对于孕妇等四环素类使用有禁忌的丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者，可以用大环内酯类治疗［7］。常用的有红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。红霉素常规用量为250～1 000 mg/d，其缺点是胃肠道反应明显［7］，而克拉霉素、阿奇霉素的不良反应相对较低［8］。有研究比较口服阿奇霉素和多西环素的疗效，阿奇霉素组第1个月500 mg每周3次，第2个月250 mg每周3次，第3个月250 mg每周2次，多西环素组100 mg/d连续治疗3个月，结果两组疗效相当［9］。

3.硝基咪唑类［1］：常用的药物为甲硝唑和替硝唑。对于镜检有较多毛囊虫的患者，可用甲硝唑0.6 g/d，或者替硝唑1.0 g/d，疗程2～4周，可根据病情用量。

4.维A酸类：异维A酸是维A酸的天然代谢产物，通过调节TLR2介导的固有免疫达到治疗目的［10］，适用于抗生素治疗无效的各种类型玫瑰痤疮。小剂量异维A酸（10～20 mg/d，1～5次/周）对于轻中度丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者疗效显著［11］。Gollnick等［12］用小剂量异维A酸（0.3 mg·kg-1·d-1）治疗丘疹脓疱型及肥大增生型玫瑰痤疮取得良好疗效，且不良反应少。Wee和Tan［13］将异维A酸用于1例肥大增生型玫瑰痤疮患者，20 mg/d，2个月后皮脂腺增生状况明显改善，但停药8个月后略有反弹，继续给予10 mg/d维持治疗，依旧取得良好疗效。异维A酸可加重红斑毛细血管扩张型患者阵发性潮红［1］，故不适用于该型的治疗。由于缺乏循证医学证据，异维A酸尚未获得美国FDA批准用于玫瑰痤疮的治疗。

5.β受体阻滞剂：卡维地洛是非选择性β受体阻滞剂，可抑制皮下血管平滑肌上β肾上腺素能受体，收缩血管，从而对阵发性潮红和持久性红斑发挥作用。常用剂量为3.125～6.25 mg/次，每日2 ～ 3次［14-15］。

6.羟氯喹：对于红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮有良好的疗效［16］。常用剂量为0.2～0.4 g/d，连用8周。对于使用时间较长的患者应注意检查眼底。

三、外用药物治疗

1.甲硝唑：为硝基咪唑类抗生素，有抗炎和免疫抑制作用，适用于丘疹脓疱型玫瑰痤疮。本药是被美国FDA批准用于治疗玫瑰痤疮的外用药物之一，常用0.75%甲硝唑凝胶、霜剂和洗剂［1］，1%甲硝唑凝胶和霜剂［4］。

2.壬二酸：壬二酸是天然存在的二羟酸，是被美国FDA批准用于治疗玫瑰痤疮的一线外用药物，适用于炎症性皮损，能减少抗菌肽（CAMP）及激肽释放酶5（KLK5）的表达，抑制紫外线诱导的细胞因子释放，抑制中性粒细胞产生过多的活性氧产物，从而发挥抗炎作用［17］。推荐每日2次外用15%的壬二酸［1］，但Thiboutot等［18］研究表明，对于丘疹脓疱型玫瑰痤疮的治疗每日1次和每日2次外用疗效相当。

3.伊维菌素：伊维菌素是阿维菌素的衍生物，主要用于寄生虫感染的治疗，而玫瑰痤疮可能与面部蠕形螨感染有关，故本药可能通过抗炎、抗寄生虫发挥作用［19］。它可以抑制表皮中KLK5、CAMP的基因表达，从而减轻异常LL-37导致的炎症反应［20］。一项循证医学研究纳入57个相关研究，结果表明，1%伊维菌素霜每日1次外用治疗中重度玫瑰痤疮的疗效优于15%壬二酸凝胶每日2次外用或者0.75%甲硝唑霜每日2次外用［21］。

4.钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司、吡美莫司可以抑制钙调磷酸酶，从而抑制T细胞活化，对糖皮质激素诱发的玫瑰痤疮具有良好的治疗效果［1，22］。但亦有报道他克莫司、吡美莫司外用可导致玫瑰痤疮发生［23-24］。

5.α肾上腺素能受体激动剂：可以特异性与血管管壁上的平滑肌α受体结合，阻断交感神经对外周血管的扩张作用，从而收缩血管［2-3］。0.5%溴莫尼定凝胶每日1次外用对于面部持久性红斑安全有效［25］。Jackson等［26］的试验表明，溴莫尼定日1次外用可在30 min内减轻面部红斑，3 h达到治疗高峰。Holmes等［27］报道0.33%溴莫尼定凝胶可使红斑加重，但均为暂时性。

6.其他：红霉素、克林霉素等大环内酯类和维A酸、过氧苯甲酰等均为临床上比较常用的外用药物，也有一定的疗效。近来，有报道称氨基己酸、色甘酸钠、除虫菊酯、硫化锌、叶绿素铜钠等外用对玫瑰痤疮亦有效，但疗效待证实。

四、光、激光治疗

1.强脉冲光（IPL）：适用于红斑毛细血管扩张型和丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者［1］。Kassir等［28］用IPL治疗102例患者，其中80%红斑减轻，78%皮肤质地改善，且无不良反应发生。Liu等［29］用540～950 nm IPL治疗16例红斑毛细血管扩张型及16例丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者，每3周治疗1次，共3次，结果显示，对丘疹脓疱型的疗效更佳，不良反应轻微且易消退，仅为红斑、肿胀。

2.脉冲染料激光（PDL）：波长为585、595 nm的激光，主要用于红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮治疗［1］。与IPL相比，其对血管的作用更精准，但发生紫癜、色素沉着、色素减退等不良反应的概率更高。Baek等［30］用高能量密度、长脉冲595 nm PDL治疗8例红斑毛细血管型玫瑰痤疮患者，2周1次，连续10次，所有患者都得到中度甚至明显改善，红斑及毛细血管扩张评分均显著下降，且没有紫癜及炎症后色素沉着发生。

3.钇铝石榴石激光（Nd：YAG）：波长为1 064 nm激光，主要用于红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮的治疗。Say等［31］用Nd：YAG激光治疗66例红斑毛细血管扩张型及丘疹脓疱型玫瑰痤疮，50%的患者取得非常好的疗效，但2例发生萎缩性瘢痕。与PDL相比，Nd：YAG疼痛感较轻，但发生萎缩性瘢痕的概率增加，有时两者联用，可增强疗效［32］。

4.CO2激光和铒激光：均为剥脱性激光，适用于肥大增生型玫瑰痤疮患者，可对增生的组织进行汽化、凝固、切割，从而达到治疗目的。CO2激光波长为10 600 nm，可以封闭管径小于0.5 mm的小血管，具有术中出血少、术野清晰的优点，能够精准去除多余增生组织。Madan等［33］用CO2激光治疗124例肥大增生型玫瑰痤疮，118例取得了良好甚至非常好的疗效，但有4例出现瘢痕及色素减退。Serowka等［34］用CO2激光治疗5例轻中度肥大增生型玫瑰痤疮，均取得良好疗效，且4～7 d后表皮再生，水肿、红斑消退。铒激光是波长为2 940 nm的激光，该波长接近水吸收峰值，因而能更精准地去除靶组织，而对周围组织热损伤较小。

5.光动力治疗（PDT）：目前该疗法已初步应用于红斑毛细血管扩张型及丘疹脓疱型玫瑰痤疮的治疗。吴晓瑾等［35］用PDT治疗23例不同类型玫瑰痤疮，7～10 d 1次，连续3次，治疗1个月后总有效率为65%，其中红斑毛细血管扩张型有效率为50%，丘疹脓疱型有效率为71%。刘伟等［36］用PDT治疗15例非肥大增生型玫瑰痤疮，7～10 d 1次，连续6次，总有效率达86.7%。不良反应包括鼻部红斑、轻微色素沉着，所有患者均出现轻微脱屑，但脱屑后鼻部红斑明显好转。PDT可以使用不同的光源，Friedmann等［37］用蓝光 +PDL、蓝光 +IPL、蓝光+PDL+IPL及蓝光+红光+PDL+IPL对30例红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型及早期肥大增生型患者进行治疗，均取得良好疗效。

五、手术疗法

切割术适用于毛细血管扩张型玫瑰痤疮［1］，用多锋刀切断扩张的毛细血管，达到治疗目的；手术切除术、皮肤磨削术、电外科手术等主要适用于鼻赘期玫瑰痤疮［1］，采用手术的方法破坏异常增生的组织，恢复正常的鼻部形态。可能出现的不良反应有出血多、萎缩性瘢痕、延迟愈合、增生组织去除过多等［38］。

六、小结

玫瑰痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，从发生到鼻赘期可能经过数年甚至数十年的时间，且具有易反复的特点，故其治疗是一个复杂的过程。近年来，国内外针对玫瑰痤疮的治疗开展了大量的研究，治疗方法也在传统口服、外用药物的基础上增加了光、激光等方法，原本用于治疗其他疾病的药物如溴莫尼定、卡维地洛等也在玫瑰痤疮的治疗上取得一定的效果，但仍需多中心、大样本、随机对照试验支持。对于本病的治疗，应注意避免诱发及加重因素，并根据不同的病期选择不同的治疗方法，或者采用多种方法相结合的方式治疗，强调个体化治疗，才能取得良好的疗效，降低复发率。