敏感性皮肤再认识

宋志强 葛兰

400038重庆，陆军军医大学西南医院皮肤科

敏感性皮肤（sensitive skin）描述的是一种由多种因素诱发的包括紧绷感、刺激感、烧灼感、疼痛感及瘙痒感等在内的自觉症状和（或）出现红斑、水肿、毛细血管扩张、干燥、脱屑等临床体征的皮肤状态［1-7］。除了敏感性皮肤的名称外，国外还有包括敏感性皮肤综合征（sensitive skin sydrome）、不耐受皮肤（intolerant skin）、反应性皮肤（reactive skin）、超反应皮肤（hyperreactive skin）等名称［6-8］。据统计，全世界30%～50%的人遭受皮肤敏感的困扰，他们往往不能随意尝试皮肤护理产品，承受较大的困惑或痛苦。然而，经典的皮肤病教科书上并没有敏感性皮肤的定义和介绍［5，9-11］，敏感性皮肤是皮肤科术语还是消费者的通俗语言，是否应该纳入皮肤病学教科书作为独立疾病名称一直存在争议［5-6］。从皮肤病学的角度正确理解敏感性皮肤及其与相关疾病的关系是合理处理此类患者的基础。

一、敏感性皮肤的认识起源

据记载，敏感性皮肤这一概念来源于化妆品市场，最早因皮肤科医生和化妆品企业发现一些人对化妆品不耐受而命名［1，6，9，12］。基于消费者的抱怨，可以清楚地知道“敏感性皮肤”是由部分经常感到自己皮肤不易耐受或较一般人群容易产生反应的人群使用的表达语言。某些类型的化妆品或化妆品的某些成分容易导致或诱发皮肤出现主观和客观症状（描述中的敏感性皮肤），一些调整过配方的产品则可以用于这种皮肤，而以此命名又可规避化妆品法规中不得宣传治疗皮肤病的限制。所以敏感性皮肤的概念来自美容皮肤和化妆品领域，更多的是为化妆品的研发和营销所使用，传统的皮肤病学并没有这个概念和诊断术语。以其最初的起源看是消费者俗语，并没有充分考虑其发生的机制和（或）疾病背景。

二、敏感性皮肤的发病情况

由于调查方法的异质性，不同地区报告的敏感性皮肤的发生率差异较大，美国的调查显示44.6%～52%的人是敏感性皮肤［13］，欧洲为 38.4%［14］，英国51.5%的女性和38.2%的男性报告皮肤敏感［2］。亚洲和中国女性分别为40%～55.98%和36.1%［7］。面部是敏感性皮肤最常累及的部位（85%），但也可出现在其他部位，包括手（58%）、头皮（36%）、足（34%）、颈部（27%）、躯干（23%）和背部（21%）［15］。

有研究认为，白种人比黑人敏感性皮肤发生率高，而亚洲人更高［9，13-14］，这些推论需要更多的研究证实。一项基于问卷调查的法国研究显示，白皙的皮肤与敏感或非常敏感性皮肤类型关联度较大。而美国的一项研究没有发现在族群间敏感性皮肤患病率存在差异［13］。从季节上看，敏感性皮肤在夏季比冬季的出现更频繁［16］。女性比男性更有可能患有敏感性皮肤。这可能与女性更频繁和更多样地使用个人护理产品有关。另外，男性比女性的表皮厚，使得男性对过敏原和刺激物有更强的耐受性［17］。性激素水平的差异也可能提高女性对炎症反应的灵敏度［18］。约一半的敏感性皮肤患者在没有明显皮肤炎症的情况下仍有主观症状。患者外用护理产品后所经历并表现出来的主观反应，可能并不一定与看到的皮损症状呈正相关［19］。

三、敏感性皮肤的分型探讨

由于敏感性皮肤出现的主要是自我感觉症状，并不一定伴随可见的皮肤改变，实验室检测结果也常常相互矛盾；而且，学者对敏感性皮肤的认识缺乏统一，不同学者对其定义和分类存在差异。日本学者横田朋宏［19］曾基于生理参数把敏感性皮肤分成3型：Ⅰ型为屏障功能低下，Ⅱ型为炎症型（有正常的屏障功能和炎症变化），Ⅲ型为“假健康型”（屏障功能正常也没有炎症变化）。在所有的横田朋宏敏感性皮肤类型中，在角质层（SC）中可观察到较高含量的神经生长因子。其中，Ⅱ型和Ⅲ型对电刺激的敏感性增高，表明反应与支配表皮的神经纤维密切相关。Pons-Guiraud［3］把敏感性皮肤分为非常敏感性皮肤（对各种内源性和外源性因素产生反应，常伴有心理上的变化）、环境敏感型（因环境因素改变而出现面红或潮红趋势）和化妆品敏感性皮肤（对特定、确定的美容产品产生短暂反应）。Baumann［19-20］基于问卷调查资料分为4种类型，即S1～S4型。S1型又为痤疮类型，容易出现开放和闭合型粉刺；S2型又称玫瑰痤疮类型，表现为因高温、辣的食物、情感或血管舒张中的任意一个因素所导致的皮肤潮红；S3型的特点是出现灼烧感和（或）刺痛感；S4型常与受损的皮肤屏障有关，容易发展成接触性皮炎和刺激性皮炎。Baumann认为，患者可能会遭受组合的敏感性皮肤类型。例如，一个人可能因为使用某些护肤产品而引起皮肤灼烧感、刺痛感和发展成粉刺，她们可被视为S1S3敏感性皮肤类型。然而，这些分类更多从美容皮肤病或护肤品的角度出发，并不利于了解敏感性皮肤的形成原因和发病机制。

研究发现，敏感性皮肤常与其他炎症性皮肤病相关［3，6，12，21-22］，如所有诊断为特应性皮炎的患者均称自己为敏感性皮肤，而且80%的患者为中重度。从传统的皮肤病学的角度来看，引起敏感性皮肤的原因很多，而临床上可根据发病原因将敏感性皮肤分为原发性和继发性。原发性一般由遗传因素决定，可能与由基因决定的皮肤结构蛋白和脂质的基因表达减少和（或）血管高反应性有关，有些可能是特应性皮炎或玫瑰痤疮的前期表现［10，12，23-26］。继发性因素包括炎症性皮肤病（如痤疮、日光性皮炎）、用药（如糖皮质激素、维A酸、水杨酸）、不恰当护肤和美白治疗（换肤综合征）、微创及有创皮肤治疗（激光术后）等，其机制可能是这些因素影响了皮肤屏障功能、血管和表皮神经末梢反应性。

四、科学看待敏感性皮肤和传统皮肤病学的关系

应当指出，敏感性皮肤并非一种独立的疾病，而是具有相同和类似表现的症候群。由于传统的皮肤病学没有敏感性皮肤这个概念，将敏感性皮肤当做一种独立疾病，而对潜在或伴发的皮肤病不重视或视而不见，不但会带来诊断上的困惑，也无益于开展针对性治疗。敏感性皮肤实际上是一种比正常皮肤具有更高反应性的皮肤类型，以高度主观敏感性为特征，可有或没有临床症状，可单独出现或伴有其他的皮肤问题，对健康相关的生活质量有显著影响［1，7］。

既然敏感性皮肤的敏感性特指皮肤在生理或病理条件下发生的一种高反应状态［6-7］，它不应作为一个独立疾病来诊断，对其临床意义应合理看待。首先，当患者在外用药物或受到物理刺激后容易自觉皮肤发红，伴或不伴灼热、瘙痒或干燥、刺痛、紧绷感，不能耐受普通护肤品时，临床医生应想到患者皮肤可能处于敏感状态，借助一些客观诊断试验（包括乳酸刺痛试验、辣椒素试验、经表皮水分丢失测定等）可初步确定患者皮肤的敏感状态，这对指导患者避免诱发因素、选择合适护肤品有价值。其次，从发病机制上来说，由于敏感性皮肤是一种皮肤状态，即高反应性、耐受性差或易过敏的皮肤，潜在的发病机制可能涉及皮肤屏障、皮肤神经、血管反应和免疫系统等多方面。再者，敏感性皮肤多是多种皮肤病或潜在疾病的伴发症状之一，故其不可能有单一的发病机制。以Baumann的分类为例，S2型的病理生理基础是血管高反应性和炎症，S4型主要与遗传因素决定的皮肤屏障功能障碍及皮肤免疫反应失调相关［19］。敏感性皮肤的多因性决定其在发病机制上的复杂性，将其作为一种独立的疾病来研究其发病机制显然是不合适的，也不严谨和不可靠。

事实上，敏感性皮肤所对应的症状和体征都可以用经典的皮肤病来解释。同样以Baumann对敏感性皮肤的分类为例，S1型敏感性皮肤的特点是出现开放或闭合粉刺以及丘疹和脓疱，这可能与化妆品成分（如椰子油和肉豆蔻酸异丙酯）对毛囊皮脂腺功能的作用所致。S2型敏感性皮肤表现为潮红和面部发红，可能是后期发展为玫瑰痤疮的一个预兆（玫瑰痤疮前期）［8，23，25］，属于这一类的患者应该接受抗炎的皮肤护理产品以减少炎症。S3型特点是在用皮肤护理产品或暴露于如风、冷或热的环境因素时出现皮肤灼烧感和刺痛感，患者仅有主观感觉但通常不伴有客观症状，可归属于刺激性接触性皮炎的亚型，即感觉/主观刺激反应（sensory/subjective irritation）或非红斑/亚红斑刺激反应（nonerythematous irritation），可能与C型神经末梢敏化或血管反应性相关，部分则可能是非免疫机制介导的接触性荨麻疹［10-11］。S4型表现为个体因接触变应原或刺激物频繁出现皮肤脱屑、发红等表现，这些患者多伴特应性皮炎或具有特应性素质，存在皮肤屏障功能障碍而皮肤处于敏感状态［26］。因此，对这些症状或体征，建议仍先给予原发疾病诊断，同时注明伴敏感性皮肤，比如特应性皮炎伴敏感性皮肤，这样既遵循了经典皮肤病诊断模式和思路，又显示了导致皮肤敏感的原发疾病及其可能发病机制。

五、敏感性皮肤临床治疗策略

由于不同类型敏感性皮肤在发病机制上的差异，在治疗上没有统一标准方案，可根据不同的发病基础制定相应的策略。

一般来说，继发或伴发皮肤炎症性疾病时要配合使用局部和系统抗炎症治疗，如抗组胺药物、复方甘草酸片、硫酸羟氯喹片等；外用抗炎症药物包括短期使用弱效糖皮质激素软膏、钙调神经磷酸酶抑制剂、非甾体抗炎药物等［6-8］。不伴发皮炎者和皮炎控制好的患者，应注重对皮肤屏障功能的修复，含有甲羟戊酸和烟酰胺的外用制剂已被证实可通过促进胆固醇和神经酰胺的生物合成而改善皮肤屏障功能［27］。此外，基础研究表明，低剂量生物刺激疗法或称光生物学调控作用［28］可促进细胞腺嘌呤核苷三磷酸合成增加，抑制促炎因子白介素6、白介素1、肿瘤坏死因子α的释放，并促进胶原合成增多，增加皮肤厚度，可作为上述治疗的补充。为减少复发次数，在联合保湿剂治疗的基础上，长疗程间歇抗炎治疗应作为一种重要手段。对于伴有红斑、毛细血管扩张者除常规治疗外［25］，可以使用0.5%溴莫尼定凝胶或者0.2%酒石酸溴莫尼定滴眼液外用；辣椒素的选择性拮抗剂（4-叔丁基环已醇）可抑制辣椒素激活温度敏感型瞬时受体电位通道，减轻皮肤灼热、刺痛［29］；真皮内注射肉毒素也可在一定程度上抑制面部毛细血管扩张，改善面部潮红［30］。对于伴有焦虑者，可考虑联合谷维素片、抗焦虑、抗抑郁药物。

总之，敏感性皮肤是一系列皮肤病的症状，而非一个独立的疾病。它可以由多种因素引起，包括一些皮肤病和亚临床表现的皮肤病，其中玫瑰痤疮和特应性皮炎可能是其主要的潜在病因。认识到敏感性皮肤是潜在疾病伴发的皮肤状态，对于制定针对原发疾病的综合治疗方案有指导意义。