上颌第一磨牙近中颊根3根管的发现

聂晶晶

（南京市口腔医院 南京大学附属口腔医院牙体牙髓科 江苏 南京 210001）

上颌第一恒磨牙近颊根二根管的高发生率已得到临床研究证实，约为52.3%～90%[1]，但近中颊根三根管的发生鲜有报道。以往研究表明，中国人上颌磨牙近中颊根第三根管(third mesiobuccal canal，MB3)的发生率约为2%～7.5%[2，3]。本文现将1例上颌第一恒磨牙近颊根三根管的病例进行报道。

1.临床资料

患者，男，32岁。因“右上后牙咬合不适2月”来我院就诊。现病史：患者于1年前因右上后牙自发痛于外院行右上第一磨牙根管治疗，治疗后疼痛缓解，2月前右上后牙咬合不适。既往体健，否认过敏史；否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病。专科检查：16MO树脂修复体未见明显异常，叩痛（±），不松动，牙龈未见明显异常，牙髓活力测试无反应。右上颌其余牙未见异常。X线片示：P、DB、MB根充影像，P、DB根尖周未见明显异常，MB根充影像显示不居根管中央，偏于牙根远中侧，且根尖周膜增宽不清晰(图1)。诊断：16慢性根尖周炎，不完善根管治疗后（遗漏根管）。

图1 根管再治疗前X线片

治疗过程：根管再治疗，寻找遗漏根管。16橡皮障术野隔离，去除充填体，显微镜下，使用小球钻，于MB与P连线上、距MB约1㎜处去除MB2根管口部位牙本质领，发现MB2根管口，使用超声锉去除根管口钙化物。5.25%NaClO荡洗，EDTA辅助下疏通根管。测定工作长度，镍钛器械根管预备。MB2根管插诊断丝拍X线片，再次发现诊断丝仍不居于根管中央，近中侧可见完整根尖影像，可疑有MB3根管存在（图2）。

图2 MB2拍诊断丝

为明确MB3根管的存在，在MB2根管行热牙胶根管充填后，加拍16 CBCT。CBCT示：MB2根管充填到位，近颊根横截面及颊舌向剖面可见确有MB3根管存在，位于MB2根管的舌侧（图3）。再次磨去距MB2根管口约舌向1㎜、MB与P连线近中0.5㎜处的少量牙本质领，使用超声锉去除钙化物，发现MB3根管口。5.25%NaClO荡洗，EDTA辅助下疏通根管后，测定工作长度，镍钛器械根管预备，热牙胶根管充填。X线片示：MB2、MB3根充影像恰填（图4）。复合树脂修复牙冠缺损。

图3 MB2根充后拍CBCT

图4 MB2、MB3根充后即刻

15个月后复查：患牙上次治疗后无不适。16MO树脂修复体未见明显异常（图5），叩痛（-），不松动，牙龈未见明显异常。X线片示：P，DB，MB，MB2，MB3根充影像无异常。P、DB根尖周未见异常，近中颊根根尖周膜恢复正常（图6）。嘱全冠修复。

图5 15个月后复查 口内彩照

图6 15个月后复查X线片

2.讨论

对上颌磨牙近中颊根遗漏根管进行诊断时，首先应熟悉根管解剖，了解上颌磨牙近中颊根多根管好发部位。有研究表明，MB2发生部位常为：MB舌侧2mm以内及MB与P连线近中1mm以内[1]。本病例中，寻找到MB2根管口位于MB与P连线上，距MB约1㎜；MB3根管口位于MB与P连线近中0.5㎜，距MB2约1㎜。同时，应仔细解读X线片，尤其是多角度拍X线片后的解读。本病例首诊时并未发现近中颊根多根管的存在。复查时，通过X线片解读及术中探查寻找到MB2，并插诊断丝拍X线片后，发现MB与MB2根管影像并不位于整个近中颊根影像的中央位置，因此高度怀疑近中颊根多根管的发生。所以仔细解读X线片，观察根充影像与牙根影像的关系，对于寻找额外根管有重要意义。利用新的影像学技术，如CBCT技术可对根管系统的解剖有进一步的了解。本病例中，在将MB与MB2根管充填后，偏移投照未能观察到多根管影像。拍摄CBCT后，可观察到MB与MB2根管根充影像，以及MB3根管空虚影像。由此可见，CBCT对于临床遗漏根管具有诊断意义。同时，根管显微镜可以提高MB2 的发现率及疏通率[4]。

本病例在明确诊断后定位、寻找近中颊根多根管的过程中，发现MB2及MB3的根管口有钙化物覆盖。将MB2及MB3根管口上1～3mm牙本质磨除，并使用超声锉去除钙化物后即可发现根管口[5]。提示髓腔初预备的标准的掌握对定位根管口的重要性。

[1]张成飞，丁瑞宇，尹兴.上颌磨牙近中颊根第二根管的定位与扩通.中华口腔医学杂志，2003，38（2）：86-88.

[2]黄政，黄定明，谭红.上颌第一恒磨牙80 颗牙体解剖的离体研究.实用口腔医学杂志， 2004，20( 6)：772-774.

[3]王唯唯，杨文军，王丁元.成人上颌第一磨牙根长、根管数目及形状研究.实用口腔医学杂志，2007，23( 4)：558-560.

[4]梁睿贞，吴友农，胡明.牙科手术显微镜用于探查上颌第一恒磨牙近颊根第二根管口的诊断性试验.华西口腔医学杂志，2007，25（2）：125-128.

[5]Ibarrola JL，Knowles KI，Ludlow MO，et al.Factors affecting the negot iability of second mesiobuccal canals in maxillary molars.J Endod，1997，23:236-238.