肺炎克雷伯菌临床分布及耐药趋势的分析

唐晓燕 李婷 蒋春华

（重庆市第七人民医院感染管理科 重庆 400054）

近年来，随着抗生素的广泛应用，肺炎克雷伯菌对多种常用抗菌药物产生了耐药性，其中不乏多耐药菌株。为合理使用抗菌药物、有效预防和控制医院感染提供依据，本研究拟对我院2011—2014年分离的肺炎克雷伯菌临床分布和耐药率变化趋势进行分析，现将结果报道如下。

1.资料与方法

表3 2011—2014年肺炎克雷伯杆菌对常用抗菌药物的耐药性（%）

1.1 标本来源

来自我院2011年1月—2014年12月临床送检的痰液、尿液、分泌物、血液等标本。剔除同一患者同一部位重复分离菌株。

1.2 分离鉴定方法

标本接种、培养菌株、分离鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》第3版进行，采用法国生物梅里埃公司VITEK-32微生物自动鉴定仪鉴定。

1.3 药敏试验

采用美国临床实验室标准化委员会推荐的K-B药敏纸片法，药敏结果判读按照其制定的最新标准判断。

1.4 质控菌株

肺炎克雷伯菌ATCC700603购自卫生部临检中心。

1.5 统计处理

药敏试验数据采用WHONET5.4软件统计分析、汇总，并应用R2.15软件处理数据，率的比较采用χ2检验，细菌耐药趋势研究采用Cox-Stuart趋势检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 细菌检出情况

2011—2014年送检标本22992例，分离出细菌5035株，其中肺炎克雷伯菌445株，占8.84%。各年份间肺炎克雷伯菌占总分离细菌的构成比有统计学差异，2014年构成比最高（13.33%），2012年最低（4.53%）。详见表1。

2.2 标本来源及临床分布

445株检出的肺炎克雷伯菌标本来自痰标本最多，占69.89%；在15个临床科室中，以呼吸消化科的检出最多，占24.95%。详见表2。

2.3 耐药趋势分析

肺炎克雷伯菌对美罗培兰的耐药率最低，为3.8%。其次是阿米卡星、左氧氟沙星的耐药率＜15.0%，美洛西林、磷霉素的耐药率最高，分别达到73.0%、54.4%。除美洛西林的耐药率有升高趋势外，其余抗菌药物耐药率的变化趋势无统计学差异。详见表3。

表1 2011—2014年肺炎克雷伯菌占总分离细菌的构成比

表2 肺炎克雷伯菌标本来源及临床分布构成比

3.讨论

肺炎克雷伯菌是克雷伯菌属致临床感染的常见菌，可引起典型的原发性肺炎，还能引起各种肺外感染[1]，如肠炎、泌尿道感染及菌血症等。该细菌广泛存在于自然界及人体呼吸道、肠道内，当机体抵抗力降低时便可致病。从本次研究结果来看，86.92%的肺炎克雷伯菌来自痰和咽拭子标本，说明呼吸道、特别是下呼吸道是该菌感染的主要部位。这同全国范围内的监测是基本一致的[2-3]。从科室分布来看，由于受分科收治病种的限制，肺炎克雷伯菌主要来自呼吸消化科和儿内科。同时，该菌在神经内科和神经外科的构成也比较高。这与两个科室进行插管机会较多、且病情相对较重有关系，提示临床医护人员应针对性的加强易感部位管理。

本次肺炎克雷伯菌耐药监测结果显示，该菌对美罗培南的耐药率最低，仅为3.8%。因此，尽管已有少数耐美罗培南的菌株出现，但碳青霉烯类仍然被认为是最强有力治疗耐药肺炎克雷伯菌的抗菌素。一旦出现严重感染的病人，应尽快使用碳青霉烯类药物，以赢得进一步治疗的机会。

Cox-Stuart趋势检验方法用于检验一个时间序列的数据是否存在上升或下降的趋势[4]，由于该方法是不依赖于趋势结构的，且实质是趋势的秩检验，因此应用较为广泛。利用Cox-Stuart趋势检验分析耐药性变迁提示，肺炎克雷伯菌对美洛西林的耐药性有升高的趋势。而氨苄西林/苏巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为32.8%、16.6%。尽管都是β-内酰胺类抗菌药物，但是由于后者加入了β-内酰胺酶抑制药，其抗菌性得到明显提高。因此，在治疗肺炎克雷伯菌感染的患者时，应尽量使用复方制剂。近年来，ESBLs的产生是肺炎克雷伯菌对广谱β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因。而细菌对头孢他啶和头孢噻肟的耐药性通常被认为是是否具有ESBLs表型的初筛指标[5]。从趋势分析来看，这两种药物的耐药性都无明显变化。因此，可以初步推断产ESBLs肺炎克雷伯菌的构成情况亦无明显变化。但是有报道显示[6-7]，有些产ESBLs的细菌同时具有DHA型质粒介导的AmpC耐药，而后者在其他细菌间有传播的趋势。由于ESBLs肺炎克雷伯菌有潜在的危险性，所以应该加强其监测。另外，除美洛西林外，肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物的耐药性没有明显的变化。究其原因，这可能与近来年我院采取了多项措施有关，如合理用药专项检查、严格履行卫生部38号文件、规范围手术预防用药、药物合理应用指标与适当经济处罚相结合的措施。因此，通过多部门、多学科共同努力，从而更好地规范临床合理应用抗菌药物、有效地控制细菌耐药率，是完全有可能的。

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