病案首页疾病诊断及编码错误调查及分析

周莹

（四川省中江县人民医院 四川 德阳 618100）

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，病案管理的重要性日益凸显。病案是记录患者疾病发生、治疗、转归的重要文件[1]，严格按照ICD-10国际疾病分类编码要求，正确书写病案主要疾病诊断，已成为医院病案监控工作的重中之重。为探究病案首页疾病诊断及编码错误的原因并提出具有针对性的解决策略，本文研究如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

随机抽检我院病案室2015年1月—2016年1月2000份病案数据进行分析，其中，外科542份，内科539份，儿科340份，妇产科361份，其他218份。

1.2 方法

病案编码人员全面检查上述2000份病案，严格按照ICD-10国际疾病分类编码要求对疾病诊断中的内容进行仔细检查，若检查出问题需经2名以上的编码人员确认，之后由相关医师确认。编码人员对错误内容进行汇总，并统计错误原因，建立数据库，使用计算机软件进行处理。

1.3 统计学方法

采用Excell数据处理软件进行综合处理，计数资料以百分数和例数表示。

2.结果

病案首页疾病诊断及编码错误192例，占9.6%。其中，主次诊断颠倒占23.4%、未应用编码原则占20.3%、混淆主要疾病诊断占20.8%，这三项是病案首页疾病诊断编码错误的主要原因。见表1。

表1 案首页疾病诊断编码错误原因

3.讨论

3.1 病案首页疾病诊断编码错误原因

通过本文研究证实，2000份案数据，病案首页疾病诊断及编码错误192例，占9.6%。其中，主次诊断颠倒占23.4%：对急慢性病的选择、已治病与未治病、传染与非传染病等疾病诊断的书写，没有严格按照病因在前、病情严重在前的原则；未应用编码原则占20.3%：例如，2种疾病应合并书写时，将其分开书写，这种编码割裂会直接导致主要诊断错误；混淆主要疾病诊断占20.8%：若编码人员未全面掌握ICD-10编码分类标准或缺乏全面的医学知识，在疾病编码过程中很容易出现诊断错误等情况。例如，类无睾症有E23.0和E29.1两个编码，这就需要结合专业医学知识进行编码；出院诊断不完善占17.7%：医师疾病诊断书写不规范、不完善，例如，疾病诊断中缺少病因、临床表现等词语，或表述不准确，会直接误导编码人员编码；编码人员问题占11.5%：编码人员缺乏责任感，工作粗心大意，写错编码数字或符号，在诊断编码后尚未进行检查。

3.2 完善对策

3.2.1 全面提高临床医师、编码人员的专业技术水平与综合素养 医师的专业技术水平直接影响着编码的准确性。因此，必须加强对临床医师的岗前培训，使其掌握系统的医学专业知识以及疾病诊断知识，尤其是加强对疾病分类知识以及诊断书写的培训，全面提高医师书写的责任心，从源头上入手，降低编码错误几率。全面提升编码人员的综合素养，加强编码人员对临床医学知识以及专业知识的学习力度，使其熟练掌握ICD-10编码分类原则、专业术语以及各种符号，掌握扎实、系统的理论知识，从而更好的学以致用。同时，还需要加强对编码人员道德素质与岗位素养的培训，提高编码人员的责任感与工作积极性[2]。

3.2.2 加强编码人员与临床医师之间的交流沟通 编码人员在编码过程中若发现问题，一方面需要及时查阅相关病程、病史情况，结合病情描述合理诊断疾病，提高疾病诊断的准确性，一方面还需要与临床药师及时交流，提高疾病诊断的可靠性。在实际工作过程中，病案管理人员必须培养自己的综合分析能力，在全面掌握不同科室基础知识的同时，及时与临床医师进行交流沟通，及时修订不准确的疾病诊断，尽可能降低主要诊断的错误几率[3]。

3.2.3 加强病案全程监控 医院应加强病案全程监控，尤其是要加强对患者住院期间、出院后的病案的质量控制，有条件的医院可直接聘请资深质控人员负责病案资料的质量监控。与此同时，严格执行三级质控管理力度，各个科室的质控员进行首审，主任进行病案再审，层层监控，把好病案质量关[4]。若审查出问题，必须及时改正。病案编码人员及质控科必须负起应有责任，保证疾病诊断编码的准确性。定期开展质控会议，针对错误较多的问题、科室、人员进行分析，针对问题提出解决对策，预防同一问题的再一次出现。

综上所述，病案首页疾病诊断编码错误不容忽视，新形势下，加强病案首页疾病诊断编码错误调查，确保数据可靠。

[1]朱光.医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析[J].现代国企研究，2017，3(6):176-177.

[2]潘遂壮，张海燕，欧阳玉莲，等.3866份主要诊断选择与疾病编码存在的问题分析及干预对策[J].医学理论与实践，2014，27(11):1539-1540.

[3]李斌.病案首页中疾病与手术编码存在的问题与分析[J].中国病案，2013，14(6):27-28.

[4]徐彤希.病案首页疾病诊断的问题分析及干预对策[J].广州医药，2015，46(1):90-92.