复发性缺血性卒中防治一例

1 病例介绍

患者男性，52岁，因“突发头昏、右下肢无力5 h余”入院。入院前5 h余，患者洗澡后突发头昏，右下肢乏力，自述右下肢“无知觉”，无视物旋转，无视物成双及饮水呛咳，无头痛、发热及恶心呕吐，无肢体抽搐及意识丧失，无二便失禁，症状持续无缓解，遂于2016年4月25日到成飞医院急诊科诊治。

既往史：有高血压病史3年余，最高180+/95 mmHg，自服尼群地平降压，未监测血压；半年前因突发左上肢无力住院治疗，诊断缺血性卒中，予以降压、阿司匹林、阿托伐他汀等药物治疗，恢复良好未遗留后遗症。后患者自行停用阿托伐他汀，未规律服用药物降压及监测血压，间断不规律服用抗血小板药物。

个人史：无烟酒嗜好。

入院查体：体温36.5℃，呼吸16次/分，心率90次/分，上肢血压：左侧161/104 mmHg，右侧156/90 mmHg。神志清楚，自动体位，全身浅表淋巴结未扪及肿大，口唇无发绀，心界饱满，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。神经系统查体：右下肢拖曳步态，对答切题，口齿清晰，双侧瞳孔等大等圆3 mm，光反射灵敏，无凝视、复视及眼震，视野无缺损，鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不偏；右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，腱反射对称，浅深感觉对称，病理征阴性；颈抵抗阴性，克氏征阴性。

辅助检查：

计算机断层扫描（computed tomography，CT）（2016-04-25）：未见异常。

心电图：窦性心律。

心脏彩超：未见异常。

24 h动态血压监测：患者血压测值增高，血压昼夜节律性降低。

24 h动态心电图监测：未见异常。

实验室检查：随机血糖5.7 mmol/L；血常规：正常范围；低密度脂蛋白胆固醇3.5 mmol/L；同型半胱氨酸18.3 μmol/L；肝肾功能、心肌酶学、凝血功能、甲状腺功能均正常；电解质K：3.31 mmol/L。

入院诊断：

缺血性卒中

左侧大脑半球

小血管闭塞型，责任血管：左侧大脑中动脉深穿支动脉

发病机制：低灌注/栓子清除下降

高血压病2级，极高危分层

脂代谢紊乱

诊疗经过:患者入院时立即予以阿司匹林100 mg联合氯吡格雷300 mg抗血小板聚集，第2日后给予阿司匹林100 mg qd联合氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀钙20 mg qn治疗。患者病情进展，入院2 d右下肢乏力加重，不能独自站立及行走，查体：右下肢肌力Ⅳ级，右侧偏身痛觉减退。行头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示：左侧基底节区新发梗死；双侧基底节区、半卵园中心、双侧额叶白质及脑干多发腔隙性缺血灶，部分病灶较陈旧；双侧颈总动脉虹吸段粗细不均，双侧大脑中动脉局部狭窄，远侧分支稀疏；双侧大脑前动脉及双侧大脑后动脉远端部分稍纤细（图1）。予以阿托伐他汀钙片40 mg qn强化及生理盐水扩容治疗，症状未继续进展。发病15 d出院，出院时患者无头昏，右下肢肌力Ⅴ-级，左侧痛觉较对侧减退。出院时加强卒中二级预防教育，嘱患者定期复查。发病3周后门诊复查，改为氯吡格雷75 mg qd抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片20 mg qn调脂治疗。患者规律服药，随访3个月时改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分0分，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）0分，低密度脂蛋白胆固醇1.5 mmol/L。随访1年无复发。

2 讨论

本例为高危非致残性进展性卒中患者，入院时发病超过溶栓时间窗，及时评价病因和发病机制及基于病因和发病机制的治疗和规范的二级预防是治疗的关键。患者自半年前首次发病后虽然服用降压药物及应用阿司匹林抗血小板聚集药物二级预防，但未正规监测控制血压、未服用他汀治疗，抗血小板药物应用不规律不规范是造成此次复发的主要因素。

我国是世界上卒中疾病负担最重的国家之一，其中缺血性卒中年复发率高达17.7%，约34%的缺血性卒中患者是复发性卒中[1-2]。复发性缺血性卒中的控制基于规范的诊治：所有的动脉粥样硬化性卒中患者，无禁忌证的情况下均应接受抗血小板、血压管理和他汀的治疗[3]。

抗血小板治疗：本例患者按照急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型为小血管闭塞性缺血性卒中，按照中国缺血性卒中分型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）为穿支动脉病变，发病机制为混合机制，栓子清除障碍合并低灌注，故抗血小板治疗是预防病灶范围扩大及二级预防的基础治疗。对于复发性卒中的治疗，国内外多项研究均证实对于轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分）尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》指出，发病在24 h内，具有卒中高复发风险的急性非心源性短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d（Ⅰ级推荐，A级证据），但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防用药（Ⅰ级推荐，A级证据）[4]。根据指南，该例患者予以阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd双联抗血小板治疗，以预防病情进展，病情稳定后给予氯吡格雷75 mg qd进行二级预防。

图1 发病后2 d头颅MRI

降压治疗：高血压是缺血性卒中发病的独立危险因素，我国约四分之三的高血压患者为H型高血压[即高血压患者伴高同型半胱氨酸血症（homocysteine，Hcy）≥10 μmol/L]，H型高血压有极高的卒中风险，国内推荐有/无心脑血管病的Hcy增高的高血压患者可服用含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药物[5]。本例患者入院时Hcy 18.3 μmol/L，系H型高血压患者，为优化二级预防药物治疗策略，遵循《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据），故选择予以马来酸依那普利叶酸片控制血压。

他汀治疗：动脉粥样硬化性颅内外血管狭窄是导致缺血性卒中／TIA的主要原因及病理改变，既往研究证实，颅内动脉狭窄存在种族差异，在亚洲人、黑种人和西班牙裔人群中较为多见，其中占亚洲人缺血性卒中病因构成比的33%～51%，甚至更高[6-7]。强化降低胆固醇预防卒中（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）研究针对非心源性缺血性卒中或TIA二级预防，其结果显示阿托伐他汀强化降低胆固醇可使卒中的相对风险降低16%[8]。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》指出：对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（I级推荐，A级证据）；对于低密度脂蛋白胆固醇≥2．6 mmol／L（100 mg／d1）的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据）[4，8]。本例患者首次卒中予以他汀治疗但后期停用，此次发病时低密度脂蛋白胆固醇为3.5 mmol/L，停用他汀考虑为复发的主要原因之一。本例患者系非心源性缺血性卒中，故予以阿托伐他汀钙40 mg qn以强化他汀治疗。

本例患者的复发可以反映目前中国的缺血性卒中二级预防不足的现状，前瞻性城乡流行病学研究（Prescriptive Urban & Rual Epidemiology Study，PURE）显示中国在社区层面的心脑血管二级预防中，抗血小板药物使用率为29.5%，降压药物使用率为44.6%，他汀类药物为0.8%，尤其是他汀药物远远低于发达国家[9]。本例患者在住院期间经过指南指导结合个体化的治疗，加强患者健康教育及二级预防教育，患者随访依从性较好，神经功能恢复，随访1年无缺血性卒中复发。因此，对于复发性高危非致残性卒中，规范的治疗，良好的依从性是治疗获益的保障。

1 Liu L，Wang D，Wong KS，et al. Stroke and stroke care in China；huge burden，significant workload，and a national priority[J]. Stroke，2011，42：3651-3654.

2 Wang W，Jiang B，Sun H，et al. Prevalence，incidence and mortality of stroke in china：results from a nationwide population-based survey of 480，687 adults[J]. Circulation，2017，135：759-771.

3 Wang Y，Xu J，Zhao X，et a1．Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J]. Stroke，2013，44：1232-1237．

4 中华医学会神经病学分会脑血管疾病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J]. 中华神经科杂志，2015，48：258-273.

5 李建平，卢新政，霍勇，等. H型高血压诊断与治疗专家共识[J]. 中华高血压杂志，2016，24：123-125.

6 Feldmann E，Daneault N，Kwan E，et al. Chinese White differences in distribution of occlusive cerebrovascular disease[J]. Neurology，1990，40：1541-1545.

7 Suh DC，Lee SH，Kim KR，et al. Pattern of atherosclerotic carotid stenosis in Korean patients with stroke：different involvement of intracranial versus extracranial vessels[J]. Am J Neuroradiol，2003，24：239-244.

8. Castilla-Guerra L，Del Carmen Fernandez-Moreno M，Colmenero-Camacho MA. Statins in stroke prevention：Present and future[J]. Curr Pharm Des，2016，22：4638-4644.

9. Yusuf S，Islam S，Chow CK，et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income，and lowincome countries (the PURE Study)：a prospective epidemiological survey[J]. Lancet，2011，378:1231-1243.