颌下肌群重复周围磁刺激对卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响

王杰，阎文静，扈罗曼，冯晶，宋金花，朱其秀

吞咽障碍是卒中后常见并发症，据文献报道，卒中患者有16%～50%会发生吞咽障碍[1-2]。吞咽障碍严重影响了患者的生活质量，在生理上可致患者误吸、脱水、电解质失衡、营养不良等，严重者可窒息死亡；在心理方面可造成患者进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理[3]。吞咽障碍是卒中患者预后不良的危险因素，所以治疗卒中后吞咽障碍具有重要的临床价值和社会价值。磁刺激因其安全、无创，目前已用于卒中后吞咽障碍的临床治疗[1]，但相关研究不足。本研究采用随机对照试验，对颌下肌群行磁刺激，探究磁刺激对亚急性期卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年11月-2016年7月在青岛大学附属医院康复医学科治疗的卒中后吞咽障碍患者。

入选标准：①符合第四届全国脑血管病会议通过的卒中诊断标准[4]，并经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实；②卒中后有不同程度的吞咽障碍，洼田饮水试验（water swallow test，WST）达到3级或3级以上；③首次卒中，病程1～6个月；④签署知情同意书。

排除标准：①复发卒中，卒中病程＜1个月或＞7个月；②口咽喉颈部肿瘤史、手术史，既往有其他原因所致的吞咽困难；③简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）＜24分，不能听懂指令，不能配合治疗；④意识障碍；⑤头颅、颈部带有金属异物，佩带心脏起搏器、有耳蜗植入者，有颅内压增高者；⑥严重感染、心肺功能衰竭者。

1.2 研究方法 将入组患者按照入院时间排序编号随机分配到治疗组和对照组。治疗组给予常规吞咽功能训练和颌下肌群重复周围磁刺激（repetitive peripheral magnetic stimulation，rPMS），对照组仅给予常规吞咽功能训练。每位患者均治疗2周，每周连续治疗5 d，每天1次。两组患者都避免应用影响肌力的药物。

常规吞咽功能训练包括基础训练和摄食训练。颌下肌群rPMS采用武汉依瑞德医疗设备公司生产的经颅磁刺激仪CCY-1型，采用圆形刺激线拍，直径为12.5 cm。治疗方法：患者取仰卧位，颈下垫枕，枕头位置比正常偏下，双耳塞入棉塞以减小噪声刺激。放置刺激线拍于舌骨上肌群位置（下颌缘下方颈前正中线旁开约3 cm），尽量贴近皮肤，双侧分别刺激10 min。单侧治疗参数见表1。根据患者耐受程度不同，微调刺激强度。刺激过程中可见患者一侧口角及面部明显抽动，并可触到患者刺激侧咬肌、胸锁乳突肌、斜角肌的收缩及舌骨上抬。刺激前后监测患者血压、脉搏和呼吸。

表1 单侧周围磁刺激治疗参数

1.3 疗效评价标准 治疗前后对每位患者行藤岛一郎吞咽障碍评分（severity of the swallow disorders，STSD）、才藤氏7级评价（Saitoh seven stage scale，SSSS）、表面肌电图检查（surface electromyography，sEMG）检查。

STSD[5]为1～10分，分数越高吞咽功能越好，10分为摄食吞咽功能正常。SSSS，1～7级分别记为1～7分，分数越高说明患者吞咽功能越好[6]。

表面肌电图检查，采用Nicolet肌电诱发仪多通道模式同步记录电位（multiple mode potential，MMP）程序进行，表面电极采用方形片状表面电极贴。患者取坐立位，将记录电极贴分别置于左右两侧舌骨上肌群，参考电极距离记录电极2 cm，地电极置于左手腕。保持头颈部位置固定，吞咽10 ml糊状食物，嘱患者将食物放在口中，肌电基线平稳后尽量一口咽下食物，抓取募集肌电活动图形，重复测量3～5次，选取最理想的一次表面肌电信号作为研究结果。吞咽动作开始至结束的波形持续时间作为吞咽时程，波形最高点与最低点间的垂直高度作为最大振幅。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料符合正态分布的用表示，非正态分布的用中位数（四分位数间距）表示。计量资料符合正态分布采用t检验，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，非正态分布则采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 一般情况 研究共纳入40例患者，两组各20例。治疗组20例中男性13例，女性7例，年龄平均（62.07±11.54）岁，脑梗死7例，脑出血13例；对照组20例，男性12例，女性8例，年龄平均（64.53±9.04）岁，脑梗死9例，脑出血11例。两组年龄、性别比、卒中类型及病程均无显著差异。

两组患者均完成2周的治疗，其中治疗组磁刺激前后监测患者血压、脉搏和呼吸，未见明显波动，未出现痫性发作、恶心、呕吐、耳鸣等不良反应，其中有1例患者在第4次治疗时诉头痛，稍微减小刺激强度后，症状缓解。

2.2 治疗后吞咽功能评价 两组患者治疗后均较本组治疗前STSD及SSSS评分增高，差异有显著性（均P＜0.05）；sEMG吞咽时程缩短，最大振幅增高，差异具有显著性（均P＜0.05）。

治疗前两组STSD和SSSS评分、sEMG吞咽时程和最大振幅均无显著差异。治疗后治疗组STSD评分（P=0.043）和SSSS评分（P=0.028）均较对照组显著增高；sEMG吞咽时程较对照组缩短，差异具有显著性（P=0.005），但两组最大振幅无显著性差异（表2～3）。

表2 两组治疗前后藤岛一郎吞咽障碍评分及才藤氏7级评价结果比较

表3 两组治疗前后表面肌电图检查吞咽时程及最大振幅比较

3 讨论

磁刺激技术兴起于20世纪80年代初，最早应用于周围及中枢神经运动诱发电位的研究[7]，经过不断尝试与创新，rPMS已成功应用于治疗胃排空障碍[8]、呼吸肌无力[9]、慢性非特异性下腰痛[10]等疾病的治疗。

本研究的理论基础是周围神经系统及中枢神经系统的可塑性。通过对卒中亚急性期存在卒中后吞咽障碍的患者进行随机分组，比较颌下肌群rPMS和常规吞咽康复训练的疗效，结果显示rPMS可更好改善卒中后吞咽障碍患者的STSD及SSSS评分，缩短吞咽时程。结合既往研究结果，考虑其治疗机制可能包括以下几个方面[11-13]：①周围磁刺激作用于周围神经后形成感应磁场和感应电场，高频阈上刺激可使神经细胞膜发生去极化，维持神经的兴奋性，保持兴奋的神经可产生运动效应。磁刺激作用于口咽部肌肉、皮肤、黏膜组织，增加了口咽部的感觉输入，形成新的反射回路。②周围磁刺激可以改善刺激区血流供应，调节基因表达，营养神经、肌肉，间接促进吞咽功能的恢复。周围磁刺激作用类似于电刺激，但是磁刺激作用部位更深，刺激能量可到达深层的颏舌骨肌和甲状舌骨肌，甚至环咽肌，因其不需要克服皮肤电阻抗而不引起患者疼痛。

吞咽肌电活动的基本概念在20世纪80年代末被提出，直到1997年才被正式应用于卒中后吞咽障碍的评估，随后表面肌电技术不断发展，近10年来，表面肌电技术已逐渐从科研阶段走向临床[14]，2004年后，随着一系列研究[15-16]，sEMG才正式出现在吞咽障碍的评估方法中。卒中后吞咽障碍主要是口腔期和咽期功能障碍[17]，在sEMG上主要表现为吞咽时限的延长和振幅的降低[18]。张杰等[19]研究发现不同吞咽动作吞咽时限和振幅表现不同，时限越低、振幅越低患者完成吞咽更轻松，卒中后吞咽障碍患者吞咽费力提示吞咽肌群的协调性、灵活性受损，需募集更多的吞咽肌才能完成吞咽。本研究两组患者经治疗后，治疗组患者吞咽时程较对照组明显缩短，而振幅增高不明显，一方面提示rPMS主要贡献在于提高吞咽肌群的协调性、灵活性，提高了吞咽效率，而提高肌力不显著，另一方面考虑可能与rPMS治疗时间较短其治疗作用未能完全体现出来有关。

STSD是临床常用吞咽评估量表，可整体反映患者摄食吞咽功能。SSSS将患者吞咽功能及治疗相结合，一定程度上能反映患者的误咽情况。研究发现两组患者治疗后STSD和SSSS评分较同组治疗前均明显改善，而且治疗组较对照组改善更显著，提示rPMS和常规吞咽训练均能有效改善患者的吞咽功能，而且rPMS短期治疗效果优于常规吞咽训练。

本研究的样本量较小，仅对卒中亚急性期的患者进行了治疗对比，缺乏急性期和慢性期的rPMS治疗效果的对比，而且在本研究中，治疗时间为2周，没有观察更长期的疗效。在以后的研究中会开展更大样本量，针对不同卒中亚型和不同病程时期的治疗观察，以为临床提供更多的治疗经验。

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2 Lim KB，Lee HJ，Yoo J，et al. Effect of low-frequency rTMS and NMES on subacute unilateral hemispheric stroke with dysphagia[J]. Ann Rehabi Med，2014，38：592-602.

3 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组. 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)[J]. 中华物理医学与康复杂志，2013，35：916-929.

4 中华神经科学会，中华神经外科学学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经杂志，1996，29：379-380.

5 苏文华，阎文静，钟明华，等. 神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及其表面肌电图的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志，2015，37：183-186.

6 高怀民. 脑卒中吞咽障碍的7级功能分级评价[J]. 现代康复，2001，5：78.

7 Mills KR，Murray NM，Hess CW. Magnetic and electrical transcranial brain stimulation：physiological mechanisms and clinical applications[J]. Neurosurgery，1987，20：164-168.

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10 郄淑燕，王丛笑，宋德军，等. 重复周围磁刺激治疗慢性非特异性下腰痛的临床效果[J]. 中国康复理论与实践，2015，21：1218-1221.

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17 汪进丁，徐丽君. 脑卒中吞咽障碍的病理生理机制研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2008，23：666-668.

18 韩婕，阎文静，戴玲莉，等. 表面肌电图在脑卒中吞咽障碍患者康复疗效评估中的应用研究[J]. 中国康复医学杂志，2013，28：579-581.

19 张杰，李进让. 表面肌电图在吞咽功能检查及康复中的应用[J]. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，37：271-274.

【点睛】重复周围磁刺激联合常规吞咽训练，可改善卒中后吞咽障碍患者吞咽功能，为临床治疗卒中后吞咽障碍提供了新思路。