症状性大脑中动脉狭窄血管内支架成形术治疗的临床研究

随着生活方式的转变和人口老龄化的加剧，缺血性卒中患病率不断上升[1]。颅内血管狭窄是引起缺血性卒中最主要的原因之一[2]。来自中国2014年的研究数据表明[3]，颅内动脉狭窄大于50%占急性缺血性卒中的46.6%，而大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）是颅内血管狭窄最易累及的部位。MCA狭窄患者年缺血性卒中的发生率为7.0%～17.7%[4]。目前，内科治疗对动脉狭窄所致卒中预防效果仍不理想[5]，近年来，血管内支架成形术在症状性MCA狭窄患者中的应用和研究逐渐增多，随着新型材料的不断更新，技术成功率得到了提高[6-7]。有研究显示支架成形术能够明显改善脑血流灌注，预防缺血性卒中的复发[8]。本研究在98例症状性MCA狭窄患者中对血管内支架成形术的安全性和有效性进行了分析，总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，收集2008年5月-2015年2月在沧州市人民医院神经内科住院的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者资料。

入选标准：①年龄18～80周岁；②经过头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊，符合第四届全国脑血管病会议修订的脑梗死和TIA诊断标准[9];③缺血部位为MCA供血区，脑血管造影证实大脑中动脉M1段血管狭窄≥50%；④患者存在至少1个或以上引起动脉粥样硬化的危险因素；⑤患者及家属知情同意。

排除标准：①非动脉粥样硬化性造成的血管狭窄，如动脉夹层、动脉炎、烟雾病等；②可能为心源性卒中；③穿支动脉供血区的梗死考虑机制为动脉粥样硬化斑块覆盖穿支动脉开口部所致；④6周内发生过面积≥1/3大脑中动脉供血区域的梗死，30 d内发生过脑出血或出血性梗死，伴发颅脑肿瘤、颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤等疾病；⑤伴发严重心脏瓣膜疾病、心房颤动、心脏附壁栓子、6周发生过心肌梗死、致命的肺部疾病或者预计生存寿命<1年；⑥MCA狭窄段过度迂曲、成角，狭窄长度＞1.5 cm；⑦患者不能接受抗栓治疗。

1.2 血管内支架置入方法 术前3 d开始口服阿司匹林100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷75 mg qd。术前6 h禁食、水。术前2 h静脉持续滴注尼莫地平，并根据血压情况调整泵速。

患者在全身麻醉下行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），应用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺术，置入6F动脉鞘，经鞘注入1 ml造影剂。采用同轴导管技术将6F导引导管（已连接好Y阀、三通和肝素生理盐水装置）头端置于右侧颈内动脉C1段远端，撤出导丝，肝素2000 U入壶。行工作角度造影，测量狭窄长度及狭窄率。在路径图下沿导引导管送入微导管微导丝，沿导丝将Gateway-Wingspan自膨支架（波士顿公司，美国）置于狭窄处，准确定位后释放支架，或者在路径图下沿导引导管送入微导丝及Apollo球扩式支架（上海微创公司，中国），准确定位后应用适当压力释放支架。术后造影观察支架完全覆盖狭窄病变，贴壁良好后撤出支架输送装置。并且造影观察大脑中动脉及其他血管显影情况、血管支架内有无残存狭窄并计算残存狭窄率，有无血栓形成（图1）。

术后尼莫地平注射液微量泵持续泵入（1～3 d）预防血管痉挛。术后24 h内完善颅脑CT检查排除颅内出血，排除出血后继续给予阿司匹林100 mg qd、氢氯吡格雷75 mg qd治疗，至少维持半年。

1.3 随访内容及相关结果的评定方法 患者术后常规30 d、90 d、1年进行门诊或电话随访，部分患者根据再次入院情况随访。

支架治疗成功：支架释放成功，且残余狭窄率＜50%[10]。

支架治疗技术成功：支架释放成功，且患者出院前未发生缺血性卒中或死亡[11]。

图1 患者大脑中动脉支架治疗前后DSA比较

支架内再狭窄：支架术后无明显残余狭窄，随访时残余狭窄率>50%或支架术后残余狭窄为30%～50%患者，随访时管腔狭窄程度较前增加20%[11]。

疗效终点事件：围术期内（术后30 d以内）发生缺血性卒中、出血性卒中及手术相关性死亡；术后30 d后发生病变血管责任区域内的缺血性卒中。

DSA上MCA狭窄程度根据华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（WarfarinvsAspirin Smyptomatic Intracranial Disease study，WASID）中的方法测量[12]：狭窄率（%）=（1-D狭窄/D正常）×l00%。其中，如果狭窄为局灶性且未累及血管近端，应选择在其近端最宽且正常的非迂曲阶段血管直径测量D正常；如果狭窄部位累及血管起始部，应选择狭窄病变远端最宽且正常的非迂曲血管直径测量D正常；如果受累血管累及血管全程，应选择其最远端最宽且正常非迂曲的血管直径测量D正常。

2 结果

2.1 基本资料 研究共入组98例患者，其中男性54例，女性44例，年龄25～78岁，平均（51±11）岁，脑梗死患者67例，TIA患者31例。

2.2 支架治疗成功率及技术成功率 98例患者均成功置入支架，包括Gateway-Wingspan自膨支架47例，Apollo球扩支架51例。

术后造影显示残余狭窄率均小于50%，治疗成功率为100%（98/98）；术后3 d发生血管支架部位亚急性血栓1例（1.0%），急行动脉内溶栓术，术后患者肢体无力及言语不利情况逐渐恢复，技术成功率98.9%（97/98）。

2.3 术前、术后MCA狭窄率对比 术前患者责任MCA平均狭窄率为（83.8±7.9）%，术后患者残余狭窄率为（21.9±4.2）%，术后MCA狭窄程度较术前显著改善（P<0.001）。

2.4 血管再狭窄及疗效终点事件的发生率 随访期间有77例患者行血管造影，其中计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）52例，DSA 25例，10例患者出现支架内再狭窄，再狭窄发生率12.9%（10/77）。

术后3 d发生亚急性血栓1例，查患者血小板聚集率示80.4%，考虑患者对于阿司匹林联合氯吡格雷不敏感或者存在抵抗，后改用替格瑞洛口服抗血小板聚集，复查血小板聚集率为40.3%。术后28 d发生病变侧缺血性卒中5例，围术期疗效终点事件发生率为6.1%（6/98）。

出院至3个月随访，发生病变侧TIA 1例，表现为发作性左侧肢体无力，持续约1 min好转，平均每天发作1～2次，就诊后给予抗血小板、抗凝等治疗后好转，未有肢体无力再次发作，未遗留后遗症；发生病变侧缺血性卒中2例，经治疗后1例遗留左侧肢体活动不利，1例好转；随访3个月疗效终点事件累计发生率为9.2%（9/98）。

3个月后至1年随访，发生病变侧TIA 3例，病变侧缺血性卒中2例，经治疗后均好转，疗效终点事件累计发生率为14.3%（14/98）。

3 讨论

由于脑血管解剖学的特殊性，血管内支架成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的应用进展落后于冠状动脉粥样硬化性狭窄的支架治疗。其原因主要有：颅内血管管壁较薄弱，支架置入时容易出现破裂出血；血管漂浮于蛛网膜下隙，缺少支撑，不适当的压力可能导致血管移位或者痉挛；血管穿支较多，支架置入时容易造成穿支动脉闭塞或者破裂[13]。另外，颅内动脉狭窄的原因多为粥样硬化，血管柔韧性降低，加之颈内动脉虹吸部迂曲，支架到达大脑中动脉M1段的困难性增加，技术成功率相对较低。姜卫剑等根据一项包括40例大脑中动脉M1段狭窄支架治疗的研究结果，提出了按照颅内动脉粥样硬化狭窄部位、形态、路径（location morphlogy access，LMA）对MCA进行分型。Ⅰ型：轻度迂曲且血管管壁光滑；Ⅱ型：中等度迂曲且血管管壁不光滑；Ⅲ型：严重迂曲。在其研究中，这3型路径的技术成功率分别为100%（17/17）、100%（18/18）和85.7%（6/7）；该研究认为路径是预测血管内支架成形术是否成功的重要参数，对于分叉病变和分支动脉较多或有重要分支的病变采用较柔软的支架和亚满意释放能达到更好的效果[14]。本研究以MCA狭窄为责任病变血管的患者进行支架治疗，治疗成功率为100%，技术成功率为98.9%，也说明症状性大脑中动脉血管狭窄支架置入有较高的安全性。

一项2009年发表在Stroke的文章[15]报道了支架术后7例亚急性支架内血栓的案例，其发病率为10.4%（7/67），其中仅有4例进行了成功溶栓。本研究中术后3 d发生支架部位亚急性血栓1例，行机械开通加局部溶栓术后患者肢体无力及言语不利情况逐渐恢复。结合实验室检查，该患者怀疑存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗。

自从症状性椎动脉及颅内动脉粥样硬化病变的支架治疗试验（Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries，SSYLVIA）[6]评价了专门为颅内血管设计的支架，随后颅内血管内支架成形术在国内外广泛开展，国内单中心的研究显示支架成形术治疗MCA狭窄的长期疗效好[16]。但是支架对比积极的药物治疗对于预防颅内血管狭窄的复发性卒中（Stentingvs. Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）试验[17]结果显示，药物组主要终点事件为12.2%，支架治疗组终点事件为20%，积极药物治疗效果优于血管内支架成形术，并且由于支架组高的致死率，试验被提前终止，该试验结果对颅内动脉支架的治疗提出了挑战。对WASID试验结果的分析显示，颅内动脉狭窄≥70%的患者阿司匹林治疗后同侧一年卒中率为23.0%（48/209）[12]。根据SAMMPRIS试验结果，即使经过积极的控制危险因素、抗血小板治疗后仍有12.2%的患者复发卒中，所以血管内支架成形术的治疗可能是一个潜在的治疗方案。但是与任何新设备的应用推广一样，适当的患者选择、血管选择及介入手术人员的准入至关重要。

本研究为回顾性分析，没有与最佳药物治疗进行对比分析，因此无法有效说明支架治疗对于症状性颅内动脉狭窄的价值，在后期研究中，会设置随机对照的前瞻性研究对支架治疗的安全性和有效性进行分析。

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【点睛】本文对98例血管内支架治疗症状性大脑中动脉狭窄患者资料进行了回顾性分析，显示支架治疗围术期、术后3个月和1年并发症、血管再狭窄率均较低，安全性也良好。