以问题为基础教学法在脑动静脉畸形外科治疗临床教学中的应用

脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是脑动静脉直接沟通的发育异常的血管团，血管结构复杂多变，好发于年轻患者，手术治疗是大部分脑动静脉畸形的首选方式，但手术难度大[1]。了解病变的血流动力学状态，血管构建，解剖部位，手术入路方式，术中辅助手段等是脑动静脉畸形手术治疗需要具备的基本知识。AVM也是研究生培养中教学难度较大的疾病，由于多学科交叉性和复杂性，使得以授课为基础的教学法（lecture based learning，LBL）难以满足学生掌握知识的需求，以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）的基本特点是以问题作为出发点，引导学生阅读，通过解决问题来学习知识。PBL教学法在神经科教学中已普遍实施并取得良好的效果[2-3]。本研究尝试将这一教学法应用于AVM外科治疗教学中，并与传统教学法进行比较，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年1月-12月，选取首都医科大学附属北京天坛医院轮转神经外科的神经外科研究生30例参与研究，均符合以下条件:大学本科以上学历，无临床工作经验。所有研究对象随机分为试验组和对照组，每组15例。

1.2 研究方法 对照组采用LBL教学法，以教师为主体，教师系统讲授脑动静脉畸形各种概念如发病机制、评分体系、辅助检查手段、诊断分型及手术治疗流程。

实验组采用PBL教学法，带教模式如下:①展示各个部位典型病例。以临床工作中发生率最高的AVM部位作为切入点，包括额叶脑动静脉畸形、颞叶脑动静脉畸形、小脑脑动静脉畸形等，从临床实践中具体问题如破裂与未破裂脑动静脉畸形的治疗原则为学习兴趣点，增加学生感性认识，利于学生对临床问题进行思考及深化。②问题设置。教师以某个病例作为出发点，从病史、查体、影像学检查、评分体系、诊断标准、治疗方案及手术治疗注意事项等诊疗过程，对学生一步步引导，建立学生对于该疾病宏观的认识。③自我指导学习。引导学生自学，查找中英文文献，同学除了要看基本培训教材外，教学老师推荐相关参考书，学生边学习，边归纳总结，自己解答在该病例中的问题，并提出疑问。④病例分析讨论。由授课老师主持，先由3～4位同学分别解答临床问题后，然后由老师针对学生回答问题存在的不足，讲解疾病的相关知识。

1.3 教学效果评估 教学结束后，两组学生同期接受基础理论知识考试、病例分析考试和手术治疗策略分析考试（满分均为100分）。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，对计量资料进行正态检验，用表示，两组间比较采用独立样本t检验，采用双侧检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

实验组和对照组在年龄、性别构成和入学成绩等方面无显著差异。

实验组与对照组相比较，基础理论知识考试成绩有降低趋势，但差异无显著性。病例分析考试成绩和手术治疗策略分析考试较对照组显著增高（表1）。

表1 实验组与对照组考试成绩比较（分）

3 讨论

脑血管神经外科临床与基础研究的日新月异决定了对于该学科的教学不能采用单一的LBL教学模式。PBL教学由美国神经病学教授Howard Barrows提出[4]。根据建构主义学习理论的情境、协作、会话和意义构建4个要素，以信息加工心理学和认知心理学为基础，将学习置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实问题来学习隐藏于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力[5]。

目前，PBL这一新型的教学模式在脑血管神经外科的临床教学也得到了很好的验证。对于AVM的神经外科治疗学习，由于该疾病的复杂性决定了学习掌握的高难度，因此单独LBL教学法很难提高学生对具体临床问题的解决能力。PBL被认为对AVM的学习效果有显著促进作用，如该领域著名的参考书——Seven AVMs就是以不同部位的AVM作为问题，基于此问题展开详细的讨论和描述，贯彻了PBL的教学思路[1]。本研究通过对比教学也显示PBL较传统的LBL教学方在促进学生的病例分析和手术治疗策略分析能力方面更具优势。

PBL教学法充分体现了“以学生为中心，教师为引导，问题为出发点和终点”的教学意识。与传统教学法相比，PBL教学在AVM临床教学中具备以下优点：首先，专业问题的提出，需要学生进行广泛的阅读，培养了学生阅读文献的能力，同时也在平时的培训过程中锻炼了学生应对问题的能力。其次，在该方法的教学过程中，会激发学生的学习热情，学生除了回答问题外，主动的学习会促使学生提出新的问题，从而形成新的课题，推动学科的发展。另外，多学科的交叉知识学习进一步加强，可以塑造学生网络化的临床发散思维能力[6-7]。因此，PBL的教学模式在提高脑动静脉畸形外科治疗的临床教学中有重要的意义，值得进一步推广。

1 Lawton M. Seven AVMs：Tenets and Techniques for Resection[M]. Thieme Medical Publishers，New York，2014.

2 赵元立，白杰. 脑血管外科专业研究生教学体会[J]. 中国卒中杂志，2010，5：948-951.

3 张谦，王嵘，张岩，等. 以问题为基础的学习在脑血管外科临床教学中的应用[J]. 中国卒中杂志，2016，11：87-89.

4 Newman MJ. Problem Based Learning：an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ，2005，32：12-20.

5 Susarla SM，Bergman AV，Howell TH，et al. Problem- based learning and research at the Harvard School of Dental Medicine：a ten-year follow-up[J]. J Dent Educ，2004，68：71-76.

6 齐巍，赵元立. 神经外科研究生脑血管病临床见习课 之教学探析[J]. 中国卒中杂志，2012，7：151-153.

7 周萍，王晓强，李心远，等. PBL教学模式在神经外科临床基地规范化培训带教中的应用研究[J]. 教育教学论坛，2014，33：107-108.