高流量湿化氧疗对颅脑损伤气管切开非机械通气患者的影响

谭勇 徐立勇

[摘要] 目的 探讨高流量湿化氧疗（HHFNC）对颅脑损伤气管切开非机械通气患者的影响。 方法 选取2016年3月～2018年3月重庆市黔江中心医院收治的60例颅脑损伤气管切开非机械通气患者，依据治疗措施不同进行分组，对照组和观察组，每组各30例，对照组和观察组分别行常规的湿化氧疗和HHFNC。观察两组患者气道开放后3、7、10、14 d医院获得性肺炎的发生率，观察两组患者平均吸痰次数、痰痂形成率、痰液黏稠度及脱机后气道湿化效果。 结果 观察组患者医院获得性肺炎的发生率、吸痰次数、痰痂形成率及痰液黏稠度均低于对照组，脱机后气道湿化效果优于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 HHFNC治疗颅脑损伤气管切开非机械通气患者，可降低医院获得性肺炎的发生率、吸痰次数、痰痂形成率，改善痰液黏稠度，提高气道湿化效果，值得临床推广应用。

[关键词] 高流量湿化氧疗；颅脑损伤；气管切开；非机械通气

[中图分类号] R563.1；R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0092-04

The influence of tracheotomy non-mechanical ventilation for craniocerebral injury patients by high flow oxygen therapy humidification

TAN Yong XU Liyong▲

Departament of ICU， Qianjiang Center Hospital of Chongqing， Chongqing 409099， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of humidified high flow nasal cannula （HHFNC） on patients with tracheal incision and non-mechanical ventilation. Methods Sixty patients with cranial incision and non-mechanical ventilation who were admitted to Minjiang Central Hospital of Chongqing from March 2016 to March 2018 were selected. Grouped according to treatment measures， control group and the observation group， with 30 cases in each group. Conventional humidified oxygen therapy and HHFNC were performed in the control group and the observation group， respectively. The incidence of hospital acquired pneumonia was observed at 3， 7， 10， 14 d after airway opening in both groups. The average number of sputum aspiration， the formation rate of sputum callus， the viscosity of sputum， and the airway wetting result after offline were observed. Results The incidence of hospital-acquired pneumonia， number of sucking， rate of sputum formation and the viscosity of sputum in the observation group were lower than those in the control group， the airway wetting result of the patients in the group was better than that of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion HHFNC for patients with craniocerebral injury with tracheotomy and non-mechanical ventilation can reduce the incidence of hospital-acquired pneumonia， the average number of sputum aspiration， and the formation rate of sputum callus， improve the viscosity of sputum， and improve the airway wetting result. It is worthy of clinical application.

[Key words] Humidified high flow nasal cannula； Craniocerebral injury； Tracheotomy； Non-mechanical ventilation

隨着医疗技术的不断发展，ICU的技术也在不断更新，尤其是一些气管切开术，更需要新的技术和疗法来提高临床救治的效率[1-2]。气管切开术是重症患者有效的治疗手段，且部分气管切开患者需要进行非机械通气氧疗。若气道湿化不足，易造成气道黏膜干燥、分泌物滞留，进而影响呼吸道的通畅，不利于排痰，严重者造成肺不张、下呼吸道感染等，危及患者的生命安全[3-4]。有资料显示[5-6]，患者气管切开下呼吸道感染的概率约为70%，死亡率达到25%～76%，说明死亡率较高，提示湿化十分重要；湿化过度则会使气道阻力增加，加重心肺负担，严重影响患者肺泡表面活性物质，降低其肺顺应性，诱发肺泡萎缩。因此，选择合适的湿化氧疗方法对提高患者的临床治疗效果、降低并发症具有重要的意义[7-8]。本研究通过分析重庆市黔江中心医院（以下简称“我院”）收治的颅脑损伤气管切开非机械通气患者临床资料，拟探讨高流量湿化氧疗（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）对颅脑损伤气管切开非机械通气患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2018年3月我院收治的60例颅脑损伤气管切开非机械通气患者临床资料，根据治疗措施进行分组。对照组30例，其中男16例，女14例；年龄29～81岁，平均（57.8±10.2）岁；受伤原因：交通事故伤害19例，高空坠落4例，重物砸伤7例。观察组30例，其中男15例，女15例；年龄30～78岁，平均（56.1±11.9）岁；受伤原因：交通事故伤害17例，高空坠落5例，重物砸伤8例。纳入标准：①经过临床诊断结合影像学检查，确诊为颅脑损伤患者，并符合气管切开指征，适合氧疗；②咳嗽减弱或者消失，气管插管的时间> 2周，或者是由于不同原因造成无法进行气管插管，在气管切开之前无肺部感染发生。排除标准：①气管切开进行机械通气者；②气管切开前，发生各类感染者；③格拉斯哥昏迷评分≤ 3分者；④不能完成本项研究或中途退出者。本研究经我院医学伦理委员会批准同意，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：患者气管切开之后，给予常规的湿化氧疗。将吸氧管剪掉鼻塞的部分，插入到气管套管内，输注泵沿着气管切开，套管管壁逐步注入湿化液，并对患者痰液的黏稠度进行判定，然后将湿化液的用量和频率调整在适宜范围内。观察组：采用Fisher & Paykel公司的MR850高流量加温湿化系统进行HHFNC，在使用前做好湿化罐内的注水工作，将无菌注射用水加到水位标志线的位置，进气口通过文丘里空氧混合阀和氧气相连接，在出口连接带有加热导丝的螺纹管，连接T型管，T型管的另外一段和大气相连通。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者气道开放后3、7、10、14 d医院获得性肺炎的发生率情况 医院获得性肺炎诊断标准[9]：①患者的发病时间为入院48 h后，胸部X线片有新发的或者进展性的浸润性病灶；②通过查体有肺实变的临床体征或者是有肺部湿啰音，同时具备下述临床表现（体温≥38℃或者是高于基础体温1℃以上、外周血白细胞计数≥ 10×109/L或者是计数< 4×109/L）；③出现脓性的气道分泌物或者是分泌物的量较以前有明显增加；④患者发病后痰液中分离培养出新的致病菌。

1.3.2 观察两组患者平均吸痰次数、痰痂形成率情况

1.3.3 观察两组患者痰液黏稠度情况 痰液黏稠度的判定标准[10]：主要分为3个等级，Ⅰ度：痰液稀薄，气管的滴药过量；Ⅱ度：痰液较Ⅰ度黏稠，呈现白色或者黄白色的痰液，吸痰之后痰管内壁的痰液没有凝结滞留的现象，成为理想的湿化痰液；Ⅲ度：痰液呈现黄色，较Ⅱ度明显黏稠，有痰痂形成，并且有大量的滞留，不容易冲净，吸痰管会由于负压过大出现塌陷，湿化不足。

1.3.4 观察两组患者脱机后气道湿化效果情况 湿化效果评价标准[10]：主要包括湿化满意、湿化过度和湿化不足3个方面。①湿化满意：患者痰液分泌物较稀薄，可以顺畅的通过吸管，气管内没有痰栓和痰痂，通过听诊，气管内没有干鸣音或者大量的痰鸣音，患者比较安静，呼吸道通畅；②湿化过度：患者气道内的阻力明显增加，甚至出现支气管痉挛，痰液分泌物稀薄，咳嗽比较频繁，需要不断的吸痰，听诊气管内有较多的痰鸣音，患者烦躁不安，紫绀有加重趋势，血氧饱和度明显降低，心率和血压有改变；③湿化不足：痰液分泌物比较黏稠，吸引比较困难，听诊气道内有干鸣音出现，气管内出现痰痂，出现突然性的吸气性呼吸困难，患者的紫绀明显加重，血氧饱和度明显降低。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气道开放后3、7、10、14 d医院获得性肺炎的发生情况

观察组患者医院获得性肺炎的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者吸痰次数、痰痂形成情况

观察组患者吸痰次数、痰痂形成率均低于对照组，差异有統计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者痰液黏稠度情况

观察组患者痰液黏稠度低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者脱机后气道湿化效果情况

观察组患者脱机后气道湿化效果均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

气管切开术是临床常见的急救措施，其在颅脑损伤等危重症患者中应用较为广泛，可帮助患者通过气管套管进行呼吸，长期开放气道，使患者维持正常的呼吸[11-12]。气管切开后会影响呼吸道内异物的排出能力，部分颅脑损伤患者意识恢复较慢，需要长期无创，易造成痰液的黏稠度增大，不容易排出，形成痰痂，阻塞呼吸道，危及患者生命安全[13-14]。气管切开还会使患者失去了鼻部对于吸入空气的加温和加湿作用，干冷的空气会直接进入患者的下呼吸道，促使支气管分泌物黏稠，形成痰痂，不易咳出或者吸出，从而诱发细菌感染和呼吸道阻塞，严重者危及患者的生命安全[15-16]。

常规的湿化氧疗很难对痰液的稀释度进行控制，湿化效果不理想，从而增加患者下呼吸道的感染率，进一步加重原有感染，影响了患者的治疗效果[17-18]。HHFNC系统作为一种新型的湿化氧疗系统，在临床逐步得到广泛的应用。其具有以下优点：①保证了较大范围内气体流量的同时不影响温湿度，并且自带安全和报警装置，避免了过高的温度和过度脱水的发生[19-21]。②湿化氧疗系统自身的阻力、顺应性和无效腔不会对自主呼吸造成不良影响。③在吸入气体后可以保持无菌状态，尤其是文丘里空气氧气混合阀，保证了氧气浓度调节准确性和流量的稳定性。其自带的双浮子结构，可以保证水量的恒定，并且具有高敏感性。④RT308管路内部的螺旋加热丝，可以保证管道内的冷凝水和氧气处于均匀加热状态，水蒸气恒温，相对湿度适宜，降低了因湿化不足或者湿化过度诱发的不良反应。

本研究分析了我院收治的60例颅脑损伤气管切开非机械通气患者的临床资料，结果可见，观察组患者医院获得性肺炎的发生率、平均吸痰次数、痰痂形成率均低于对照组。提示HHFNC系统可以提高气道温湿化水平，使气道保持一种生理性湿化状态，在一定程度上降低了痰液的黏稠度，使呼吸道分泌物处于一种理想的水化形态，利于分泌物的排出，降低了分泌物诱发的细菌增殖，从而减少了吸痰次数、痰痂形成率。观察组患者痰液黏稠度低于对照组，观察组患者脱机后气道湿化效果均优于对照组。究其原因，HHFNC可以为患者提供近似37℃的气体环境及100%的相对湿度，保持了人工气道内黏膜纤毛的运动水平、廓清功能，提高了患者排痰效率，降低了痰痂形成的概率；同时，导丝加热降低了水汽的冷凝，提高了系统的密闭性和湿化的效果，在一定程度上降低了医院获得性肺炎的发生率。

综上所述，采用HHFNC治疗颅脑损伤气管切开非机械通气，降低了医院获得性肺炎的发生率、吸痰次数、痰痂形成率，改善了痰液黏稠度，提高了气道湿化效果，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-06-06 本文編辑：任 念）