股骨近端锁定钢板与防旋髓内钉治疗稳定型股骨转子间骨折的疗效分析

沈 政，余润泽，喻德富，陈 涛

股骨转子间骨折是临床一种比较常见的骨折类型，约占髋部骨折的一半[1]。老年患者居多，与骨质疏松密切相关。由于髋部骨折后，限制了患者行走，患者长期卧床将产生一系列并发症。因此，对于髋部骨折，如无禁忌证，目前皆选择手术治疗。对于股骨转子间骨折，根据Evans分型，Ⅰ型1组和Ⅰ型2组为稳定转子间骨折，约占股骨转子间骨折的72%[2]。目前不稳定转子间骨折相关文献较多，占多数的稳定转子间骨折治疗的文献为数不多。笔者本文就近2年收治的稳定转子间骨折手术情况作一回顾分析。

临床资料

1 一般资料

回顾分析2014年12月—2017年1月安徽省第二人民医院骨科收治的稳定型股骨转子间骨折36例，21例行PFLP内固定，15例行PFNA内固定。PFLP组21例，男性12例，女性9例；年龄32～92岁，平均71.05岁；左侧10例，右侧11例，根据Evans分型，Ⅰ型1组10例，Ⅰ型2组11例。PFNA组15例，男性10例，女性5例；年龄40～89岁，平均67.20岁；左侧5例，右侧10例，根据Evans分型，Ⅰ型1组4例，Ⅰ型2组11例。两组患者年龄、性别、侧别、Evans骨折分型等基线资料差异无统计学意义,具有可比性。

2 术前准备

患者胫骨结节骨牵引2～7d，完善术前心电图、胸片、常规化验检查，合并内科相关疾患者，请相关内科会诊，调整至无手术禁忌证情况下，再行手术治疗。

3 材料

手术使用股骨近端锁定钢板及股骨近端髓内钉为创生医疗器械(中国)有限公司生产。

4 手术方法

患者仰卧位于可透视牵引手术床，牵引下C臂机透视正侧位确认骨折位置良好。

PFLP组：取大腿近端外侧股骨大转子向下纵行切口长约12cm。分开股外侧肌部分止点，剥离部分骨膜。在大转子下方放置股骨近端解剖锁定加压钢板，调整其与股骨干敷贴后，由钢板近端3枚螺钉孔安装导向器后，向股骨颈内植入3枚2.0mm导针。透视正侧位，见3枚导针位于股骨颈内，最下方1枚导针固定在股骨距上，导针深度达软骨下骨。测量拟安装螺钉长度，安装锁钉钻头套筒，空心钻钻孔后植入螺钉，最后植入股骨干上及其近端锁定螺钉(一般4～5枚)。放置引流管，闭合切口。

PFNA组：在股骨大转子上方约1cm处，向近侧作长约5cm纵行切口。逐层切开，钝性分离至大转子顶点，在其顶点偏外侧约中央略偏前方位置，定位针定位，C臂机透视开口位置满意后，开口器开口，插入导针，钻头扩大进针点后，将安装好导航架的PFNA插入髓腔。C臂机透视显示PFNA的深度满意后，依据导航架，经近端套筒向股骨颈内植入导针，注意导针的深度和在股骨颈内的位置，一般正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央，深度达软骨下骨，注意尖顶距<25mm。透视确认位置满意后，沿套筒将螺旋刀片锤入。依据锁定装置加压，经远端瞄准器定位锁定孔，钻头钻孔后，拧入远端锁定螺钉。去除导航架，再于主钉尾端安放钉尾帽。放置引流管，闭合切口。

5 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后下地负重时间、影像学愈合时间、术后3个月Harris评分、髋关节评分优良率。

6 统计学分析

结 果

患者术后随访3～18个月，PFLP组与PFNA组手术时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05),但PFNA组在术中出血量较PFLP组少，术后下地负重时间及影像学愈合时间上较PFLP组提前(P<0.01)。两组术后3个月髋关节功能Harris评分优良率均能达到70%以上，两组髋关节功能差异无统计学意义。见表1。两组均未发现术后感染、骨折畸形愈合、不愈合、内固定断裂、松动等并发症。典型病例见图1、2。

讨 论

对股骨转子间骨折的治疗，目前的治疗方法已基本统一，如无明确禁忌证，应积极手术治疗。目前大部分文献关注不稳定型转子间骨折的治疗，对稳定型转子间骨折的治疗反而容易忽视。对于手术内固定的选择一直存在争议，髓外固定系统中的动力髋螺钉(DHS)由于具有可重复、可靠结果，既往认为是治疗股骨转子间骨折的金标准[3-4]，但随着髓内固定系统如Inter TAN、伽马钉、PFNA等出现，目前临床应用有超过髓外固定趋势，并且相关报道髓内固定优于髓外固定[5-6]。但也有报道髓内钉的使用量增加并不能改善临床结果，降低并发症发生率[1]。

表1 两组术中、术后情况比较

a b c

图1 患者女性，85岁，下床时摔倒。a.术前X线片，股骨转子间骨折Evans分型Ⅰ型2组；b.术后即刻X线片；c.术后9周X线片，提示骨折线消失，骨折愈合

a b c

图2 患者男性，85岁，行走时摔倒。a.术前X线片，股骨转子间骨折Evans分型Ⅰ型1组；b.术后即刻X线片；c.术后13周X线片，提示骨折线消失，骨折愈合

PFLP由于其能提供解剖复位，稳定固定，保护血供，较其他内固定具有更强生物力学上优势[4]，很快大量应用于临床。由于其近端锁定钉孔倾斜设计符合人体解剖学特点，适应股骨近端前倾及颈干角，以及近端3枚锁定螺钉使应力分散，锁定于外侧钢板上，牢固把持股骨头颈，更有利于疏松骨质的固定。其近端处于股骨距的锁定螺钉起到内侧支撑作用，可有效防止骨折内翻塌陷移位[7]。同时，股骨颈内螺钉直径一般为6.5mm,直径较小，对股骨头颈内血供影响较小。但即使其能提供成角稳定，机械力学研究显示PFLP提供更多的是轴向强度，抗旋转力较弱，存在一定的失败风险[8]。本研究中，PFLP组患者出血量较多，也是其劣势表现。但最终均能顺利达到骨折愈合，考虑与所选择病例有关，本研究选择的全部是稳定型转子间骨折。

股骨近端髓内钉内固定由于髓内固定，生物学上力臂缩短，是处理股骨转子间骨折的一种理想的内固定材料，尤其是PFNA。其通过对股骨颈内打入螺旋刀片，在打入过程将钉道内骨质挤压入周围骨质，使得抗拔出力增加，再通过尾端螺帽锁定螺旋刀片，起到支撑及抗旋转作用，其创伤小，有利于骨折愈合，多项研究证实其可以作为不稳定股骨转子间骨折优秀方案[6,9-10]。对稳定型股骨转子间骨折，PFNA优于髓外固定的DHS[3]，本研究也得出了同样的结论，PFNA优于髓外固定的PFLP。

总之，对于稳定型股骨转子间骨折的外科治疗，通过笔者的治疗发现，无论是应用PFLP内固定还是PFNA内固定，都能达到良好的骨折愈合，大多数均能获得优良的髋关节功能。但在减少术中出血、减少卧床时间、减少骨折愈合时间方面，PFNA更为优秀，可能与术中显露骨折处较少、对骨折处软组织及其血运干扰较少有关，仍需进一步研究。

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