3D打印技术在骨盆骨折诊疗中应用进展

王德伟，赵英伟

骨盆骨折是临床中较为常见的骨折类型， 占全身骨折的1%～3%[1]。改革开放以来我国经济建设飞速发展，伴随而来的交通事故、工业事故、高空坠落等高能量损伤也日益增多，导致各种复杂损伤发生率逐渐增加，骨盆骨折发生率也随之增加。其病例中男性较多，通常发生在年轻人群，交通事故为最常见致伤原因[2-3]。骨盆与髋臼解剖结构复杂，临床诊断治疗工作也相对复杂，骨折时常合并严重休克、盆腔脏器损伤，具有较高的致残率和病死率[4]，故人们对骨盆骨折的探索从未停止。经过Pennal、Judet、Letournel等医生的努力，对骨盆与髋臼骨折的分型、手术入路的认识不断深入，手术内固定治疗水平也不断增高，目前内固定已经成为不稳定骨盆骨折的主要选择；但内固定存在手术时间长、出血多、感染、神经血管损伤、固定失效等并发症[5-6]。因此针对骨盆骨折内固定治疗进行详细的术前计划是十分必要的。早在1979年Alberti[7]就提出了利用CT扫描信息来制作生理模型的构想，同年第一例聚乙烯材料制作的骨盆模型就应用于骨科手术[8]。时至2014年邓爱文等[9]首次应用3D打印技术腹腔镜辅助下内固定术治疗髋臼骨折。

随着科学技术不断进步，3D打印等技术已逐渐应用于医学，尤其在骨科、矫形外科领域[10-11]。3D打印(three-dimensional printing)即一种利用塑料、 金属、 陶瓷或其他材料参照三维立体图像逐层堆积从而制造三维立体对象的方法[12]。在医学领域3D打印技术可以根据CT或核磁共振扫描的立体容积影像制作模型,运用专用的后处理运算法则并根据影像数据库可构建立体空间模型，之后连接特殊专用打印机将实物按照扫描处理的图像打印出来并粘合成型[13]。

3D打印技术可以通过实现对骨盆结构的全景真实模拟来为临床医生的诊断和治疗提供帮助[14]。学者们已经总结归纳了3D打印技术的一般原理、材料属性，阐述了在骨科领域应用现状、优势[15-17]，本文着重针对该技术在骨盆骨折诊疗现阶段应用进展及相关争议问题进行阐述。

1 公认优势

目前骨盆骨折诊疗中，3D打印技术应用得到广泛认可,优势主要为以下三点。

1.1术前计划模拟手术 临床医生术前应用3D打印技术复制骨折模型并进行模拟手术可缩短手术时间、提高手术精确度，被视为一种操作相对简单、实用性强的临床工具。 法国学者Upex等[18]在髋臼骨折病例中术前进行3D打印骨折模型并进行术前钢板预弯，术中无需再次折弯钢板直接复位固定骨折并获得解剖复位坚强固定。而且3D打印技术可辅助进行骨盆骨折的微创手术治疗，具有损伤小、并发症少、复位良好等优势[19-20]；尤其适用于需要术中截骨矫正陈旧性骨盆骨折畸形的术前设计[21]。同时3D打印骨盆骨折模型有助于外科医生对髋臼骨折准确分型，利于术中精确复位，而远期髋关节良好功能主要依靠于术中的复位情况，其较常规放射学检查具备明显优势。3D打印模型有助于医生更好地理解复杂解剖结构、骨折病理情况，从而获得良好术后效果、改善患者生活质量[22]。

1.2结合术中导航技术制作个体化植入物或接骨板 3D打印技术导航模板有助于在接骨板及螺钉固定成人骨盆定位点的准确位置,结合导航模板及术前预弯固定物可以准确有效固定髋臼骨折[23-24]。

1.3利于临床教学与外科培训 外科医生通过直接观察3D打印模型不仅可明确诊断进行规范分型，而且提高了对复杂骨折认识， 有利于年轻医生成长[15，25]。利用3D打印技术制作的骨折模型有助于医学生更好地理解骨盆复杂的解剖关系，将复杂的结构更为直观、全面的呈现给医学生，可以提高培训质量、改善学习曲线，3D打印模型成为一种对外科教学、临床培训很有意义的工具[26]，另外可以提高骨折患者术后满意程度，还是一种帮助医患沟通的有效工具[27]。

2 最新进展

最近学者们在骨盆骨折诊疗研究领域结合3D打印技术做了许多深入研究，为3D打印技术更好地服务临床工作拓展了视野，大致总结为以下两方面。

2.1术前制定手术计划相关的研究 3D打印技术应用于术前计划、模拟手术已具备明显优势，Bagaria和Chaudhary[28]通过多中心、大样本研究证明3D打印技术用于术前可提供比传统影像学更真实的信息、细节，缩短了手术时间、提高手术精确度，建议作为常规流程用于术前。学者也通过观察骨盆骨折术后疗效评估了3D打印技术的可行性，验证3D打印技术可以较好地评估骨盆骨折修复前情况并制定出合理的术前计划，认为3D打印技术可作为骨盆骨折术前常规项目[29]。多位学者们报道了常规利用3D打印技术针对骨盆髋臼骨折进行术前设计、模拟手术、预弯钢板等操作，可使手术更为精确、缩短手术时间并提高了复杂高难手术的成功率[30-31]。

2.2改进个性化内固定物相关研究 由于骨盆及髋臼解剖结构的复杂性及骨盆骨折手术入路选择的个体化，对于个性化、精确的内固定物制作难度较其他类型骨折明显增加，学者们结合3D打印、计算机导航等技术逐步解决了细节问题。麦奇光等[32]通过3D打印技术制作个性化髋臼翼形接骨板治疗复杂髋臼骨折，对复杂骨折进行解剖复位并得到坚强固定，真正实现复杂髋臼骨折精准化、个性化。杨光等[33]使用3D打印技术设计个性化骨科导向模板可将手术方案转移至实际手术中，可正确引导螺钉，实现微创准确固定骶髂关节，降低骨盆手术难度，并且避免了反复透视的辐射危害。

3 存在问题

尽管3D打印技术应用于骨盆骨折具备上述诸多优势，为临床医师提供了更为直观的模型，利于疾病的诊断，便于分型、归类，术前模拟手术使得操作过程更为简便，术中结合导航模板、利用个体化内固定物使得手术操作更为精细、复位固定等更为准确 、有效，尤其是在陈旧骨盆骨折手术治疗中[34]。但该技术仍存在许多争议与问题需要学者与临床工作者们继续探究。具体存在5个问题。

3.13D打印技术可信度、有效性、实用性有待进一步验证。尽管已有学者报道3D打印技术成功应用于骨科领域，无论国内与国外研究报道仍以个案居多，其临床实用性、优势需进一步验证[35-36]。骨盆骨折采用的临床经典手术入路例如髂腹股沟入路、Kocher-Langenbeck入路等，可能由于新技术的应用兴起从而影响临床手术入路的选择、传统观点可能受到质疑[20]。现阶段相关文献报道以小样本、短期随访为主，尚缺乏多中心、大样本、长期随访的临床研究，有待进一步研究验证其有效性、可信度。

3.2针对打印材料的探索有待深入。骨盆骨折术中常需要无菌接触3D打印模型模板进行参考，存在感染风险；而感染问题是骨科医生一直关注的首要并发症之一，骨科术后的感染往往是灾难性的，预示着治疗时间延长以及更高的治疗费用[37]。3D打印制作的高分子材料模型在高温消毒下存在形变可能影响手术效果。低温等离子消毒技术可能降低感染风险，但需进一步验证[38]。

3.33D导航模板的制作需更加细化。需要综合考虑到诸多因素(解剖变异、软组织形态、微创理念、手术入路选择等)引起模型与实际差异性问题，还需考虑到选择更合理的材料降低感染概率、降低误差。生物3D打印技术悄然而至，给传统复位、固定、康复锻炼等理念带来挑战[39]。

3.4普及性工作进行困难。结合上述原因而且3D打印技术相关产品价格昂贵、设备材料的特殊性、制作周期、资金、理念等因素制约，核心软件材料大多依靠进口，其在临床基层单位尚未得以广泛开展，个体化内固定物的应用成本更高，应用起来更加困难；由于制作术前模型、导航模板制作周期的影响，患者住院时间延长、增加住院费用，急诊手术无法采用，也未得到患者广泛接受，临床普及工作任重而道远。

3.5缺少相应规范的临床诊疗指南。3D打印技术应用于骨盆骨折领域方兴未艾，处于探索阶段，目前虽取得初期成果，但术前导航模板制作标准尚未统一，个体化内固定物制作流程及标准也不尽相同，尚未形成相应规范的临床指南。

4 展望

在骨盆骨折修复中因为其可以针对不同病例进行个性化术前设计、模拟手术，明显缩短手术时间，使骨盆骨折手术已经做到了个性化、微创化、低辐射危害，3D打印技术已被建议作为常规检查项目[40]。其远期效果需进一步得到验证；大样本、多中心、随机对照试验有待进一步深入进行。针对骨盆骨折治疗结合导航技术制作术前的导航模板明显缩短了手术时间，更进一步降低了辐射危害，为患者康复提供了必要条件[33]。但为使得内固定解剖植入位置更为理想化、个体化并提高手术的精准程度，3D打印技术将与导航定位技术应用紧密结合，相关研究将更为深入。

目前机器人手术应用技术已经进入骨科领域，在外科手术机器人辅助下医生可完成经皮螺钉固定骨盆骨折、髋臼骨折，具有置入准确性高、辐射小、安全有效等优点[41]。在TiRobot机器人辅助下国内医生可经皮固定骨盆后环，为微创固定不稳定骨盆骨折提供了新思路，达到国际领先水平，这一优势需要继续保持；如控制成本、逐渐普及等问题值得思考，为实现骨盆外科治疗更为人性化、智能化、个体化，相关研究需继续进行；为进一步提高骨盆骨折手术精确性、缩短手术时间、微创化，3D打印技术辅助下的机器人手术治疗骨盆骨折可能成为一种趋势[42-43]。随着生物3D打印技术研究的不断深入，诸多难题会逐一解决，骨盆骨折等复杂创伤的诊疗会更为快捷、有效。

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