C反应蛋白与时间关系对急性一氧化碳中毒患者的临床意义

范江河，白净，李雪振，卢军英，史云光，张素华，范天凤，牛新科

(1.河北工程大学附属医院急诊科，河北邯郸056029；2.邯郸市中心医院检验科，河北邯郸056000)

一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是临床常见的中毒性疾病，尤其好发于秋冬季，多产生以中枢神经系统及心血管系统为主的多器官功能障碍，患者若得不到及时救治，易产生迟发性脑病等后遗症，影响生活质量。C-反应蛋白(CRP)是经典的急性时相反应蛋白，既往将其作为炎症的特异性指标，CRP对ACOP的诊断及评估预后的报道并不多见，本研究回顾性分析90例ACOP患者，观察血清C反应蛋白(CRP)与时间关系对ACOP的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年11月至2017年3月间河北工程大学附属医院急诊科收治的ACOP患者90例，其中男性44例，女性46例，年龄6～71岁，平均(38.5±4.2)岁，中毒原因均为不合理使用煤炉等导致的意外生活中毒。根据卫生部颁发的ACOP诊断标准(GBZ23-2002)[1]进行诊断分级，轻度中毒：出现剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐，血液碳氧血红蛋白(COHb)浓度可高于10%；中度中毒：除上述症状外，有浅至中度昏迷，COHb浓度可高于30%；重度中毒：具备以下任何一项者，(1)深昏迷或去大脑皮层状态；(2)有意识障碍且并发有下列任何一项表现者：①脑水肿；②休克或严重的心肌损害；③肺水肿；④呼吸衰竭；⑤上消化道出血；⑥脑局灶损害如锥体系或椎体外系损害体征。COHb浓度可高于50%。本组病例中轻、中、重度中毒患者均为30例。90例患者的COHb定性检测均为阳性。另选取门诊健康体检者30例为对照组，其中男性21例，女性9例，年龄20～66岁，平均(39.5±4.5)岁。

1.2 观察指标观察和记录轻度、中度和重度一氧化碳中毒患者和对照组12 h、24 h、48 h、72 h和96 h的CRP值，并对脑病组和无脑病组12 h、24 h、48 h、72 h和96 h的血清CRP值进行比较。

1.3 方法急诊来院患者根据诊断分级标准对患者进行中毒分组，在进行相关治疗的过程中按照入院时间计算抽取不同组别患者静脉血进行CRP检测。中毒组：患者入院治疗后分别于12 h、24 h、48 h、72 h、96 h抽取3 mL静脉血，离心处理后取血清，应用全自动特定蛋白分析系统，应用功能速率散射比浊法对其进行CRP水平检测。CRP水平的参考值为＜5 mg/L，观察患者入院后症状恢复情况及预后。对照组：健康者门诊抽取3 mL静脉血，用相同方法进行CRP水平检测并记录。急性一氧化碳中毒患者经治疗后由于中毒较重可出现迟发型脑病，即一氧化碳中毒后迟发型脑病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)。迟发型脑病是指一部分ACOP患者经抢救意识障碍恢复后，经2～60 d的“假愈期”，又出现一系列的精神障碍及神经功能损害。因此，入组的所有中毒患者经治疗后全部随诊2个月，根据随访过程中患者有无出现迟发型脑病将患者再次分为脑病组30例，无脑病组60例。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0软件包，计量资料以均数±标准差(±s)表示，轻度、中度和重度中毒ACOP患者CRP值的单因素方差分析采用F检验，组间差异比较采用t检验。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组受检者一般资料比较轻、中、重组患者与对照组受检者的年龄、性别等一般情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 各组受检者一般资料比较

2.2 各组受检者CRP随时间变化关系一氧化碳轻度、中度以及重度中毒组的CRP水平与健康对照组比较均显著较高，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。入院后，轻度和中度中毒组的CRP水平在24 h内达到峰值，随着治疗时间延长，其CRP水平具有下降趋势。重度中毒组在48 h内CRP水平持续上升，48 h后逐渐下降。重度中毒组CRP水平相对高于轻度和中度中毒组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 重度中毒组ACOP患者CRP值与其他各组比较(±s，mg/L)

表2 重度中毒组ACOP患者CRP值与其他各组比较(±s，mg/L)

注：入院12 h、24 h、48 h、72 h和96 h，重度中毒组CRP值分别与对照组、轻度中毒组和中度中毒组比较，aP＜0.05。

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2.3 DEACMP的CRP水平比较本研究的患者随诊2个月，按照有无出现DEACMP分为两组，脑病组30例(中度中毒10例，重度中毒20例)，无脑病组60例。比较两组患者入院后CRP检测值，从表3中可见，脑病组的患者入院后的血清CRP在96 h内持续显著高于无脑病组，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。DEACMP患者脑CT见图1a～1d。

表3 两组患者血清CRP水平比较(mg/L,±s)

表3 两组患者血清CRP水平比较(mg/L,±s)

组别无脑病组脑病组t值P值例数30 60 12 h 8.56±2.11 26.54±1.87 39.53＜0.01 24 h 9.44±1.31 26.84±2.01 49.39＜0.01 48 h 6.15±1.45 27.19±1.62 62.39＜0.01 72 h 5.68±1.22 13.56±0.27 34.86＜0.01 96 h 3.21±0.10 12.01±2.33 29.26＜0.01

图1 重度中毒患者脑CT序列

3 讨论

CRP是急性时相反应变化最显著、最重要的一种蛋白质，通常在组织损伤后36～50 h达到高峰。急性一氧化碳中毒的患者体内细胞水平出现损伤，同时激活了巨噬细胞、中性粒细胞等免疫炎症细胞，随后这些激活的免疫炎症细胞科释放出大量细胞因子及其他介质进入机体中介导机体急性时相反应，刺激肝细胞合成CRP释放入血，使循环血液中CRP持续高水平。ACOP主要引起组织缺氧，尤其是对大脑和心脏等代谢旺盛的器官影响最大，对机体产生严重不良后果。故对于ACOP患者如何准确早期判断病情严重情况对临床预后有着至关重要的临床指导意义。有报道显示，血清CRP在ACOP患者中呈现一定的阳性率，且其定量水平随中毒程度而升高，均提示血清CRP水平可作为ACOP患者诊疗的重要参考指标之一[2-6]，但不同时间段内CRP的检测值对临床诊疗的指导意义并不统一。

本组资料显示，轻度中毒的患者机体损伤较轻，其CRP水平较对照组相比略有增高但无明显统计学意义，患者血清CRP值经积极治疗后可在24 h后逐渐下降趋于正常水平，这可能跟机体自身平衡稳态的调节有关。中度中毒患者机体组织细胞出现一定损伤，其血清CRP与对照组比较升高明显，低于重度中毒患者血清CRP水平。中度组患者经治疗24 h后其CRP水平可迅速下降，多在96 h恢复至正常水平，而重度中毒患者机体损伤较重且应激状态持续时间较长，血清CRP水平持续至48 h后才出现下降趋势，且96 h后仍未降至正常水平，这可能跟中度患者与重度患者相比机体修复调节更迅速，更容易恢复正常有关。分析本组ACOP患者血清CRP数值随时间的变化关系发现，血清CRP数值与ACOP中毒程度成正相关，CRP数值越高中毒程度越重，并且随着治疗时间的延长，中毒程度越重，血清中CRP数值持续时间越长，恢复至正常也越慢。

进一步分析结果发现，入院24 h检不同程度中毒组CRP水平比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)；随着治疗时间延长，各组CRP水平均有所下降，96 h后轻、中度中毒组的CRP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而重度中毒组的CRP水平始终明显高于轻、中度中毒组。这与田卫东等[7]报道结果相同。由此可见，入院后血清CRP水平越高，ACOP患者的中毒程度越重，血清CRP与ACOP患者的病情严重程度成明显正相关关系，具有非常重要的临床价值。

迟发型脑病是指一部分ACOP患者经抢救意识障碍恢复后，经2～60 d的“假愈期”，又出现一系列的精神障碍及神经功能损害。这种后遗症主要表现为智能、行为、人格等方面的异常[8]，严重影响患者生存质量，其发生率高达10%～50%[9-11]，如何早期预测，早期预防及综合治疗DEACMP是近些年临床关注的热点。本研究中，通过对经治疗后的一氧化碳中毒患者随访2个月，发现脑病组患者的CRP水平随入院后时间延长虽有所下降，但始终处于高水平，与无脑病组的CRP水平比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，提示血清CRP水平越高，发生DEACMP的可能性越大。这一结果与文献报道一致[12-15]。提示在急性一氧化碳中毒患者中检测血清CRP水平与患者的预后有相关性，CRP水平越高，预后越差。因此，在临床工作过程中，应注意加强对患者血清CRP水平的检测，通过动态观察患者血清CRP水平，及时掌握患者病情，从而给予有针对性的治疗，降低患者的迟发性脑病发生风险，有效改善患者预后。

综上所述，血清CRP的升高水平与ACOP患者中毒程度和一氧化碳迟发性脑病的发生率成正相关，检测血清CRP可作为诊断患者中毒程度、判断预后的重要指标。本研究虽取得较好效果，但由于本研究所选样本量少，对ACOP患者中毒程度和一氧化碳迟发性脑病发生的研究内容有限，未来还应进一步扩大样本进行深入研究。

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