不同剂量玻璃酸钠辅助手术治疗对胫骨平台骨折术后恢复与应激状态的影响

冯真国，陈兴礼，桑飞，吴大伟，宋建宽

(1.涟水县人民医院骨科，江苏涟水223400；2.淮安市第二人民医院骨科，江苏淮安223002)

胫骨平台骨折属于常见的关节内骨折，若治疗不当容易影响膝关节的稳定性及功能[1]，且大多数胫骨平台骨折患者术后由于关节疼痛、肿胀，加之对疾病缺乏认知容易产生焦虑、恐惧等负面情绪，无法及时的进行术后膝关节功能康复训练，最终造成关节屈伸活动受到限制甚至僵硬，不利于患者术后康复，对患者的身心健康造成严重的不良影响[2]。因此，寻求一种安全有效的治疗手段改善患者术后疼痛、促进胫骨平台骨折术后膝关节功能快速康复具有重要意义。研究表明，胫骨平台骨折手术固定治疗后采用关节腔内注射辅助治疗能够有效缓解患者术后疼痛，促进患者膝关节功能恢复[3]。但目前临床上关于玻璃酸钠(sodiun hyaluronate)注射液关节腔内注射剂量尚无统一定论。此外，伴随外科治疗手术的不断进步，越来越多的患者开始关注手术治疗对机体综合状态的影响，而疼痛应激、氧化应激及炎症应激为评估手术患者综合应激状态变化的重要指标[4]。因此，本研究选取涟水县人民医院收治的胫骨平台骨折患者为研究对象，探讨不同剂量玻璃酸钠辅助手术治疗对胫骨平台骨折术后恢复与应激状态的影响，以期为该病的临床治疗提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月至2016年12月收入涟水县人民医院的96例胫骨平台骨折患者为研究对象，根据随机数表法分为对照组和研究组A、研究组B，每组32例，所有患者术前均采用石膏固定关节制动。其中，对照组接受单纯手术治疗；研究组A予以低剂量玻璃酸钠关节腔内注射辅助手术治疗(玻璃酸钠注射液20 mg，2 mL)；研究组B予以高剂量玻璃酸钠关节腔内注射辅助手术治疗(玻璃酸钠注射液25 mg，2.5 mL)。

1.2 病例的选择和排除标准本研究方案所纳入病例均符合以下标准：纳入标准：(1)所有患者经临床影像学检查确诊均符合胫骨平台骨折的诊断标准[5]；(2)排除侧副韧带、交叉韧带及半月板完全断裂患者；⑶患者知情且同意本研究方案。排除标准：(1)开放性胫骨平台骨折患者；(2)心、肝、肾功能严重损害患者；(3)合并其他关节部位骨折或创伤对影响术后膝关节恢复；(4)存在凝血功能异常患者；(5)合并血管损伤、神经系统疾病患者；(6)不配合本研究治疗方案的患者及存在语言沟通障碍的患者。

1.3 治疗方法患者均取仰卧位，麻醉方式采用腰硬联合麻醉，依据AO内固定原则，予解剖复位坚强内固定，依据患者胫骨骨折具体情况合理选择固定钢板及拉力螺钉等，针对骨质疏松及缺损患者应采用人工骨植入进行支撑。X线透视下确认骨折部位复位固定后，膝关节被动活动良好，予彻底冲洗、止血、逐层缝合，关闭关节腔[6]。对照组接受上述单纯手术治疗，不予关节腔内注射玻璃酸钠辅助治疗；研究组术后予以关节腔内注射玻璃酸钠注射液辅助治疗：术后常规消毒铺巾，术者佩戴无菌手套，然后注射玻璃酸钠注射液，研究组A予以20 mg玻璃酸钠注射液(规格：2 mL：20 mg×1支，生产企业：上海景峰制药有限公司)辅助治疗，研究组B予以25 mg玻璃酸钠注射液辅助治疗，给药后嘱咐并引导患者屈伸膝关节数次，每周一次，连续注射4周。

1.4 评价指标

1.4.1 术后疼痛评分依据VAS评分量表[7]对患者术后1 d、3 d、7 d的疼痛状况进行评估，记录患者的评分状况，9～10分：剧痛，患者无法忍受；7～8分：患者感到明显疼痛，但可以耐受；5～6分：患者感到明显疼痛，但可以耐受；3～4分：患者经常感到轻微疼痛；1～2分：患者偶尔感到轻微疼痛，0分：患者未感到疼痛。VAS评分测定均由经专业培训的医护人员进行测定，且治疗前后均为相同检测人员以减少偏差。

1.4.2 膝关节活动度评分分别于治疗1周和治疗4周后，采用膝关节活动度(range of motion，ROM)[8]评分量表对患者膝关节功能恢复状况进行测定评估。

1.4.3 综合应激指标分别于术前及手术治疗7 d后清晨对患者行空腹静脉取血操作，采用离心机离心15 min，离心条件为3 000 r/min，取血清进行冷冻保存待检(保存在-70℃条件下)。采用酶联免疫吸附法对患者疼痛应激指标、氧化应激指标、炎性应激指标进行检测。疼痛应激指标：血清前列腺素E2(PGE2)、神经肽Y(NPY)、P物质(SP)；氧化应激指标：超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、血清总抗氧化能力水平(TAC)；炎性应激指标：肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、C反应蛋白(CRP)，检测试验操作均严格按照试剂盒的说明书进行。

1.5 统计学方法所有数据应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用F检验，组间两两比较采用独立资料t检验，治疗前后比较采用配对资料t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般资料比较三组患者性别、年龄、伤后至手术治疗时间、手术平均时长、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组患者的一般资料比较(n=32)

2.2 三组患者术后疼痛评分比较术后1 d，三组患者关节疼痛评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后3 d及7 d研究组疼痛评分明显低于对照组，且研究组B疼痛评分明显优于研究组A，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者术后VAS评分比较(分±s)

表2 三组患者术后VAS评分比较(分±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05，与对照组比较，bP＜0.05。

组别对照组研究组A研究组B F值P值术后7 d 2.98±0.66 1.97±0.62a 1.08±0.53ab 4.679 0.000例数32 32 32术后1 d 7.32±0.76 7.30±0.75 7.29±0.78 1.112 0.587术后3 d 5.75±1.16 4.62±0.90a 3.31±0.81ab 5.014 0.000

2.3 三组患者术后膝关节活动度比较治疗1周及4周后研究组膝关节活动度明显高于对照组，且研究组B膝关节活动度明显优于研究组A，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 三组患者术后膝关节活动度比较(°±s)

表3 三组患者术后膝关节活动度比较(°±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05，与对照组比较，bP＜0.05。

组别对照组研究组A研究组B F值P值例数32 32 32治疗1周后42.38±5.32 49.45±6.17a 54.24±6.55ab 4.932 0.000治疗4周后70.14±6.79 88.12±7.23a 104.17±7.24ab 5.167 0.000

2.4 三组患者疼痛应激指标比较术前，三组患者PGE2、NPY、SP等疼痛应激指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后3 d及7 d研究组上述指标明显低于对照组，且研究组B疼痛应激指标明显优于研究组A，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.5 三组患者治疗前后氧化应激情况比较术前三组患者CAT、SOD、TAC等氧化应激指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后3 d及7 d研究组上述指标明显高于对照组，且研究组B氧化应激指标明显优于研究组A，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

2.6 三组患者治疗前后炎性应激情况比较术前，三组患者TNF-α、IL-1β、CRP等炎症应激指标差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后3 d及7 d研究组上述指标明显低于对照组，且研究组B炎症应激指标明显优于研究组A，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表4 三组患者围术期疼痛应激指标比较(±s)

表4 三组患者围术期疼痛应激指标比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05，与研究组A比较，bP＜0.05。

组别例数PGE2(pg/mL)NPY(pg/mL)SP(μg/mL)对照组研究组A研究组B F值P值术后7 d 7.53±1.03 5.72±0.71a 4.03±0.54ab 4.55 0.00 32 32 32术前101.55±10.42 103.26±10.02 101.87±10.95 1.78 0.56术后3 d 183.34±14.24 165.53±14.47a 141.56±12.69ab 4.24 0.00术后7 d 162.16±13.35 136.58±13.19a 117.43±11.66ab 4.43 0.00术前151.61±12.65 150.82±13.01 153.23±12.15 2.09 0.45术后3 d 223.54±21.25 200.57±20.33a 184.36±18.61ab 5.09 0.00术后7 d 201.27±18.11 181.23±17.96a 158.55±15.74ab 5.81 0.00术前3.04±0.34 3.03±0.35 3.06±0.32 1.47 0.57术后3 d 9.68±1.07 7.15±0.89a 6.07±0.81ab 4.28 0.00

表5 三组患者围术期氧化应激情况比较(±s)

表5 三组患者围术期氧化应激情况比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05，与研究组A比较，bP＜0.05。

组别例数CAT(U/mL)SOD(U/mL)TAC(U/mL)对照组研究组A研究组B F值P值32 32 32术前42.83±5.72 43.04±5.58 42.66±5.67 2.19 0.35术后3 d 28.57±4.72 34.59±4.90a 39.99±5.19ab 4.27 0.00术后7 d 33.63±4.87 37.59±4.96a 42.18±5.54ab 4.65 0.00术前75.85±6.51 75.73±6.48 76.15±6.39 2.21 0.58术后3 d 59.34±5.60 65.19±5.68a 70.57±5.83ab 5.23 0.00术后7 d 64.27±5.87 69.94±6.01a 75.23±6.22ab 5.05 0.00术前11.63±1.70 11.59±1.67 11.57±1.69 1.98 0.69术后3 d 6.25±1.20 7.43±1.19a 8.56±1.21ab 4.19 0.00术后7 d 7.52±1.28 9.04±1.33a 10.61±1.55ab 4.28 0.00

表6 三组患者围术期炎性应激情况比较(s)

表6 三组患者围术期炎性应激情况比较(s)

注：与对照组比较，aP＜0.05，与研究组A比较，bP＜0.05。

组别例数TNF-α(pg/mL)IL-1β(μg/mL)CRP(mg/mL)对照组研究组A研究组B F值P值术后7 d 9.02±0.98 7.24±0.88a 5.95±0.72ab 7.02 0.00 32 32 32术前11.12±0.25 11.16±0.23 11.15±0.24 2.98 0.46术后3 d 14.24±0.38 13.21±0.33a 12.19±0.23ab 4.23 0.00术后7 d 13.35±0.37 12.20±0.27a 11.45±0.25ab 4.11 0.00术前2.20±0.31 2.23±0.30 2.21±0.29 2.32 0.31术后3 d 6.84±0.63 5.36±0.51a 4.13±0.45ab 4.83 0.00术后7 d 5.43±0.50 4.25±0.46a 2.88±0.34ab 5.91 0.00术后3 d 11.33±1.01 8.21±0.97a 6.97±0.93ab 6.62 0.00术后3 d 6.25±1.20 7.43±1.19a 8.56±1.21ab 4.19 0.00

3 讨论

胫骨平台骨折为常见的关节内骨折，临床上多采用切开复位内固定术进行治疗。患者膝关节软骨受到损伤造成关节面不平整、软组织水肿，加之解剖复位固定手术对机体造成的损伤容易引起患者膝关节肿胀疼痛，不利于术后早期的康复锻炼和血液循环，造成活动障碍、关节修复延迟，最终导致关节僵硬、黏连及创伤性关节炎等并发症[7-8]。

玻璃酸钠是广泛存在于人体内的的一种高分子生物多糖，具有良好的可塑性、黏弹性和一定的生理活性。玻璃酸钠为关节滑液和软骨基质的重要成分，对于改善关节润滑、保护软骨组织、抑制软骨变性及改善骨代谢具有重要作用[9]。临床实践表明，玻璃酸钠是促进骨折患者创伤愈合及关节功能恢复、治疗关节炎的一种安全、理想、有效的药物[10]。此外，还参与细胞外液中电解质及水分调节、润滑关节、抗御感染，同时在预防粘连和修复软组织方面有明显作用[11]。

本研究针对胫骨平台骨折患者采用不同的治疗方案，结果显示，术后1 d，三组患者关节疼痛评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后3 d及7 d研究组疼痛评分明显低于对照组，且研究组B疼痛评分明显优于研究组A，治疗1周及4周后研究组膝关节活动度明显高于对照组，且研究组B膝关节活动度明显优于研究组A，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示大剂量玻璃酸钠关节腔内注射辅助手术治疗能够有效缓解患者围术期疼痛情况，有利于消除肿痛促进患者膝关节功能恢复，提高患者膝关节活动度。分析认为：骨折及手术创伤容易造成患者膝关节周围组织充血水肿，引起组织周围神经产生痛觉，使患者无法正常进行术后膝关节功能康复锻炼。且手术过程中对创伤关节部位的反复冲洗会造成关节腔内源性玻璃酸钠丢失，而补充外源性的玻璃酸钠能够覆盖和保护软骨表面，形成新的保护屏障并与机体分泌的疼痛介质相结合，减轻疼痛；修复滑膜，缓解关节腔内压力，并对关节具有良好的润滑效果，减少摩擦磨损进而减少相应的不良刺激[12]。此外，玻璃酸钠能够抑制蛋白多糖从软骨基质中渗出，改善软骨代谢，与糖蛋白形成聚合体，促进软骨再生和愈合。

近年来，伴随医学水平不断进步，胫骨平台骨折手术患者对手术治疗的创伤要求不断提高。目前，临床上常用应激状态来评估机体所受创伤程度和不良反应。其中疼痛应激指标、氧化应激指标及炎症应激指标分别能够反映机体由于疾病或创伤等原因引起的疼痛情况、抗氧化能力和炎性反应程度。而通过检测术中注射不同剂量的玻璃酸钠对胫骨平台骨折患者的综合应激指标影响发现，术前，三组患者疼痛应激指标(PGE2、NPY、SP)、氧化应激指标(CAT、SOD、TAC)、炎性应激指标(TNF-α、IL-1β、CRP)差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后3 d及7 d研究组上述指标明显优于对照组，且研究组B疼痛应激指标、氧化应激指标及炎症应激指标明显优于研究组A，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示高剂量的玻璃酸钠关节腔内注射辅助手术治疗能够明显改善患者疼痛情况，调节机体的抗氧化能力减轻骨折及手术创伤对患者造成的不良反应，防治病情恶化，促进患者康复。分析认为玻璃酸钠改善上述应激指标的机制主要包括：能够抑制单核巨噬细胞和白细胞的吞噬及趋化作用，清除体内氧自由基提高机体抗氧化能力[13]；覆盖和浸润组织表明的痛觉感受器，与致痛物质相结合，减轻疼痛；相关动物实验研究结果表明，玻璃酸钠对单独使用缓激肽及缓激肽与PGE2引起的关节小疼痛具有显著的抑制效果[14]。此外，玻璃酸钠通过与糖蛋白结合进而调节机体的炎症反应，同时玻璃酸钠能够作用于滑膜和软骨基质，促进机体内源性高分子玻璃酸钠合成，并与糖蛋白形成聚合体，促进软骨再生和愈合[15]。所以玻璃酸钠能够有效减少手术对胫骨平台骨折患者造成的不良应激反应。

综上所述，高剂量的玻璃酸钠关节腔内注射辅助手术治疗能够有效缓解胫骨平台骨折患者围术期疼痛，促进膝关节功能康复，提高关节活动度防止僵硬及黏连，改善机体综合应激状态，值得临床上推广应用。

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