覆膜支架治疗颈内动脉眼动脉段假性动脉瘤1例报告

李 凯，张素平，杜德坤

(1.暨南大学附属广州市红十字会医院神经内科，广东 广州 510621；2.暨南大学附属广州市红十字会医院介入科，广东 广州 510627)

1 病历摘要

患者，男21岁，因“跌落后头胸部疼痛伴左眼失明1个月余，清创后鼻出血2 d”入院。患者于1个月前高处跌落致头胸部疼痛，伴面部、头顶部等多处皮肤擦伤及淤血肿胀，左眼肿胀。无意识障碍，感头痛，无恶心、呕吐。于当地医院就诊，查头部CT检查示：左侧颞部硬膜外血肿，脑挫裂。约3周后患者头痛缓解，但仍有左眼视野缺损。在全身麻醉下行鼻内镜经鼻视神经减压术，术中见左侧蝶窦内有黑色淤血积累及碎骨片，予以清除，拨动碎骨片发现与血管粘连出血，予以碘仿纱布填塞止血。复查头颅CT+CTA示：左眶间、床突、蝶窦左前上壁粉碎性骨折，蝶窦积血；左颈内动脉眼段损伤，眼动脉段前内侧壁外伤性假性动脉瘤形成；左侧颈内动脉海绵窦段、床突段受压外移，提示床突旁血肿；为求进一步治疗转入我科。入院查体：查体：BP144/86 mm Hg。神志清晰，双侧鼻孔纱布填塞，气管插管，言语不能，理解能力可，左眼失明，无光感觉，左侧瞳孔5 mm，直接对光反射消失。右侧视力正常，直接对光发射存在。鼻唇沟对称，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性。临床诊断：①左侧颈内动脉眼动脉段假性动脉瘤；②多发性颅骨骨折(左侧额骨、蝶骨、上颌骨、左眶间、床突、蝶窦左前上壁)；③左侧颈内动脉床突旁血肿 。诊疗经过：患者入院后行脑血管造影(图1)可见左侧颈内动脉眼动脉段破裂，假性动脉瘤形成。全身麻醉下于左侧颈内动脉眼动脉段植入3.5 mm×10 mm Willis覆膜支架(图2)，植入后造影见支架贴壁欠佳，假性动脉瘤内仍有少量造影剂缓慢充盈(图3)，予3.5 mm×8 mm球囊后扩张，复查造影见支架贴壁良好，假性动脉瘤未见显影，未见造影剂活动性外渗，支架腔内及远端血管通畅(图4)。

图1 脑血管造影：可见左侧颈内动脉眼动脉段破裂，假性动脉瘤形成 图2 脑血管造影：全身麻醉下于左侧颈内动脉眼动脉段植入3.5 mm×10 mm Willis覆膜支架 图3 脑血管造影：植入后造影见支架贴壁欠佳，假性动脉瘤内仍有少量造影剂缓慢充盈 图4 复查造影：予3.5 mm×8 mm球囊后扩张，复查造影见支架贴壁良好，假性动脉瘤未见显影，未见造影剂活动性外渗，支架腔内及远端血管通畅

2 讨论

创伤性颅内假性动脉瘤属于颅内动脉瘤的一种特殊类型，多由于头部受到外伤导致，也有手术操作、颅内动脉介入导致病例报道治疗的增多。假性动脉瘤较少见，国内外报道其发病率不足颅内动脉瘤的1%[1]。与常见的动脉瘤不同的是假性动脉瘤累及动脉全层、继而造成出血、血肿形成，因其瘤壁为血肿机化形成，瘤壁往往不完全、不稳定，再破裂出血等风险很高，需要积极处理。

假性动脉瘤多见于海绵窦段的颈内动脉(约占72.6%)，多数在发病时无神经系统体征，经过一段时间(多在2～3周)后，才表现为迟发性颅内出血，颅内蛛网膜下腔出血或致命鼻出血[2]。

假性动脉瘤治疗通常可分为外科手上治疗及血管内介入治疗，然而由于假性动脉瘤没有真正意义上的血管壁，造成手术分离困难较大，且其好发部位解剖结构复杂、暴露困难，导致创伤较大、风险较高。

血管内治疗的方法包括单纯弹簧圈瘤内栓塞、载瘤动脉血管内闭塞、支架辅助弹簧圈栓塞及覆膜支架植入治疗。假性动脉瘤血管壁的缺损、不连续性致使单纯弹簧圈瘤内栓塞、载瘤动脉血管内闭塞、支架辅助弹簧圈栓塞不能从根本上解决问题，仍存在再出血等风险，而覆膜支架可以很好的封闭管腔的缺损，隔绝血流对瘤壁的冲击，很好地防止再出血，使得动脉瘤得到治愈。

覆膜支架同时也存在着不足和限制：①对于路径迂曲的患者在通过岩骨段、海绵窦段时存在难度，使得支架到位有一定困难。②在责任部位迂曲明显时释放支架时造成所属分支血管损伤的风险。③支架释放后有存在贴壁不良的情况，但多数可通过球囊的后扩张使其改善。④对于临近假性动脉瘤破口处存在分支血管时有使其闭塞的风险。如本例，不可避免使得闭塞眼动脉闭塞，但眼动脉与颈外动脉存在广泛侧枝吻合，可由侧枝部分代偿。即便如此在释放支架时仍需尽量避开分支开口，如不可避免需要行球囊闭塞试验以进一步评估功能缺损程度及侧枝代偿情况，综合评估患者风险于获益。需要指出的是球囊闭塞试验确诊患者能否耐受急性闭塞，仍存在假阴性，有文献报道，即使患者能够耐受闭塞试验，术后脑缺血事件发生率仍高达4%～15%[3]。⑤对于覆膜支架术前及术后需要充分的抗血小板治疗(术前：阿司匹林肠溶片100 mg+氯吡格雷75 mg 术前3 d，术后：连续服用6～9个月，此后阿司匹林肠溶片100 mg 1次/d或氯吡格雷75 mg 1次/天继续服用)，以减少和防止支架内血栓形成。

[1] 丁 璇，王志刚.颅内假性动脉瘤的诊断和治疗[J].国外医学脑血管疾病分册，2004，12(1)：53.

[2] Martin J P.Traumatic Intracranial Aneurysm[J]. Neurosurgical Focus，2000，8(1):854.

[3] Gonzalez NR,Duckwiler G,Jahan R,et al. Challenges in the endovascular treatment of giant intracranial aneurysms[J]. Neurosurgery,2006,59(5 Suppl 3):S113.