老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失败的原因分析及治疗体会

邓小龙

老年骨折是临床常见病, 并且多以股骨粗隆间骨折为主。目前, 主要的治疗方法为PFNA内固定治疗, 治疗效果较好, 但也不排除由各种原因导致的手术失败［1］。作者将本院收治的42例患者作为研究对象, 将其治疗失败结果、原因和治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1～6月收治的42例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折行PFNA内固定治疗的患者作为研究对象, 其中男23例, 女19例, 年龄最小63岁, 最大85岁,患者基本资料不影响研究结果。

1.2 治疗方法 所有患者均采取全身麻醉闭合手术, 给予PFNA内固定。手术完成后给予患者适当的抗菌药物以防止伤口感染, 同时给予利伐沙班抗凝药物以防止出现下肢深静脉血栓。为患者制定合理的股四头肌舒缩功能锻炼计划。

1.3 观察指标及评定标准 对患者随访2年, 观察内固定失败情况。治疗效果参考Sanders评分标准［2］分为优、良、一般、差, 优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

对42例患者实施为期2年的随访, 结果内固定失败患者5例, 其中3例为骨折移位, 2例为髋部深部感染, 内固定失败率为11.9%。治疗后, 优33例, 良4例, 一般2例, 差3例,优良率为88.1%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年患者多发病, 多合并骨质疏松。非手术手段易造成深静脉血栓形成, 治疗失败而导致患者残废甚至死亡, 因此逐渐被取替［2］。目前临床上最常见的治疗方法为PFNA内固定。PFNA内固定作为一种新型的骨骼治疗方法, 兼具加压和抗旋转作用, 固定支撑效果更佳, 降低了治疗失败率, 但是由于患者自身以及医生治疗中失误等多种原因, PFNA内固定依然存在一定的问题, 作者现将其失败原因以及治疗处理手段做如下阐述。

3.1 导致治疗失败的因素 临床实践表明, PFNA内固定术后失败以及产生并发症的几率可达3%～10%, 其主要原因来自于患者自身和医生手术操作专业性［3］。首先：老年患者常伴有骨质疏松以及心血管疾病, 这些疾病对患者的术后恢复具有一定的影响。同时, 骨折粉碎程度决定了手术效果, 骨折粉碎程度高则患者的骨质急速下降, 髓腔骨质对PFNA的把持力不足, 出现松动的几率增加。在本次治疗中, 有2例患者由于骨折粉碎程度高而造成过早松动, 1例由于心血管疾病导致髋部感染, 内固定失败。手术操作上, 一方面医生的专业性起关键作用, 如导针开口是否正确、是否出现偏移、骨髓直接选择是否合理等。同时, 若患者的骨折为复位不佳,粉碎性以及不稳定骨折类型, 则PFNA的支撑力下降, 都将影响固定效果。

3.2 预防内固定失败的方法

3.2.1 围手术期加强基础疾病治疗 检查并记录发生老年骨质疏松性粗隆间骨折患者的并发症, 并对其身体状况进行基本评估, 确定最佳手术时间。术后及时观察患者病情变化情况, 将可能发生固定失败的因素降到最低。

3.2.2 药物干预骨质疏松 药物干预可以有效控制骨质疏松, 缓解骨质营养流失, 提高骨骼强健程度。提高支撑力度,并降低其它并发症的发生几率。目前, 骨质疏松的治疗药物多为降钙素或二磷酸盐类。本组患者在治疗的同时均给予了规范的抗骨质疏松治疗, 由专业护士对患者骨质质量进行测试, 一旦出现骨质密度下降情况均给予有效的干预措施。此法有助于提高PFNA内固定的成功率。

3.2.3 明确要点, 正确操作 术中通过牵引床使患者骨折部位更快复位, 保证骨皮质的完整性以及骨折之间的接触良好。对于粗隆严重性粉碎、横行骨折和反粗隆间骨折等需要联合使用斯氏针、点状复位钳、髋臼拉钩来协助复位［4］。主治医生要正确处理导针开口位置, 要求开口位置位于大粗隆前方光滑的斜坡区前中1/3交界处。术中正、轴位透视过程中,导针要位于患者股骨骨干中央。医生要以正确速度推进电钻,高转速、慢推进, 防止对患者骨折处造成挤压。还应摆正螺旋刀片的位置, 使其位于股骨颈中下的1/3处。螺旋刀片距患者股骨颈软骨下骨的距离≥10 mm 对骨质欠佳患者要进行螺旋刀片锁定处理。于术后1～2周检测患者的消肿情况, 对消肿效果较好的患者行髌骨内推锻炼, 逐渐提醒患者进行日间关节屈伸锻炼, 加速器康复。

3.2.4 解决下肢负重时间问题 研究表明, 下肢负重时间对PFNA固定效果具有一定影响, 从生物学角度分析, PFNA的设计与股骨近端的解剖结构高度相似, 早期负重可保持下肢的功能更快恢复, 但也存在骨折复位丢失的风险。要求医生在治疗前准确测量患者的骨骼密度值, 并为患者制定具有针对性的负重计划。其中骨密度T值≥-3.0的患者, 负重锻炼安排在手术后1个月后, 并且要在助行器法辅助下完成［5-7］。对一般患者, 可在术后12周后实施负重, 骨质疏松严重及不稳定型骨折患者, 应延期进行。可有辅助器负重逐渐转换为扶拐负重, 再到正常负重。随时观测患者的PFNA内固定松动、断裂以及切出等问题, 对以上状况实施钢板锁定处理。Intertan髓内钉实施翻修重新内固定, 或行挽救性的髋关节置换方法。若患者的髋关节检查无严重损伤, 骨折密度较高,则可按照正确负重, 治疗效果较好。由于内固定所需的固定条件不便, 因此可进行再次内固定［8-10］。另外, 对患者年龄上要进行分类, 过高年龄段同样存在内固定失败的可能, 尤其是二次手术患者。本组患者中, 内固定失败患者5例, 内固定失败率为11.9%。其中3例为骨折移位, 2例为髋部深部感染, 给予内固定取出、清除感染病灶, 感染控制后二期行髋关节置换术解决办法, 效果良好。

综上所述, 老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折行PFNA内固定治疗具有极大的优势, 但也存在一定的不稳定因素, 包括患者自身身体状况, 治疗医生的专业性等, 需要在采取针对性的手段, 以降低股骨粗隆间骨折行PFNA内固定治疗的失败率, 促进老年骨折患者的康复。

［1］刘艳辉, 吴荣光, 高凤梅, 等.PFNA结合抗骨质疏松药物治疗老年股骨粗隆间骨折临床观察.中国骨质疏松杂志, 2011,17(6):526-528.

［2］孙林, 毛玉江, 吴新宝, 等.股骨转子间骨折术后内固定失效的再次内固定治疗.中华创伤骨科杂志, 2008, 10(12):1108-1111.

［3］邹宏, 弋石泉, 沈建平, 等.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(2):153-154.

［4］石波, 王军, 康斌, 等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的回顾性分析.中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(10):909-910.

［5］李钰军, 黄远翘.股骨粗隆间骨折DHS和PFNA术后并发症的临床分析.中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(4):333-334.

［6］陈继铭, 林栢云, 钟环, 等.老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失败的原因分析及治疗体会.广东医学院学报, 2015, 33(3):288-292.

［7］王江静, 孙宏辉, 胡思斌.骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失败原因分析及对策.中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(s1):75-76.

［8］马仲锋, 王心宽, 冯国英.PFNA-Ⅱ内固定治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析.中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(12):1175-1176.

［9］曹兴兵, 孙继芾, 许腊梅, 等.PFNA治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的多因素分析.中国骨与关节损伤杂志, 2016, 31(10):1034-1038.

［10］黄璇.股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折后发生内固定失败的原因及翻修方法.今日健康,2016, 15(9):60.