鼻空肠管肠内营养在ICU患者中的护理研究

彭江琼 唐晓铃 周玲 刘红利

ICU患者长期处于高应激、高代谢状态, 机体能量消耗十分严重, 通常需要给予营养支持才能满足机体的营养需求。肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他营养素的营养支持方式, 能满足患者营养需求, 保护肠黏膜正常的结构和生理功能, 控制炎症, 减少细菌和内毒素的移位, 防止肝内胆汁淤积, 有效降低感染发生率, 减少住院时间, 降低病死率［1］。本文将从鼻空肠管置管方法、护理要点、营养方法对比等方面进行综述。

1 插管方法现状

1.1 盲插法 先测量患者剑突至前额发际距离作第1个长度标记, 并在该标记后25 cm处再做第2个标记。置管时,按鼻胃管置入术先将导管置入胃内, 导管抽出胃液或听诊有气过水声来证实导管在胃内, 然后轻柔的将导管随着患者呼吸运动而前进, 同时向胃内注入空气6～8 ml/kg, 将鼻空肠管继续置入第2个标记处, 由导管尾孔回抽出金黄色十二指肠液或肠液测pH＞7, 则表明导管已进入十二指肠, 继续缓慢推送导管至105 cm以上, 确定营养管在位后拔出导丝并固定导管。有研究［2］表明此方法平均置管时间约45 min, 成功率约40%。

1.2 改良盲插法 此法与传统盲插法步骤大致相同, 不同之处是证实导管在胃内后, 往胃内注入等渗盐水而不是空气。液体胃排空最快, 所以让导管随着液体的排空能更快进入空肠。任卫红等［3］在临床中发现, 从导丝连接器端注入20 ml生理盐水或温开水激活内腔的水活性润滑剂, 可以更容易地移出导丝, 置管时间(25.80±6.36)min, 成功率为89.3%。置管过程中, 若一直听诊, 寻找通过幽门时的落空感, 通过不断听诊鼻肠管前端推进的位置, 则能进一步提高置管成功率。

1.3 X线引导法 置管前鼻咽部局部麻醉, 先将鼻空肠管插入胃内, 再在X线监视下, 沿胃十二指肠走向, 转动导丝使导管前行, 营养管超过腰椎中线偏左时拔出导丝, 注入造影剂确定导管到达空肠。

1.4 超声引导法 利用便携式超声仪由腹部探查胃腔, 明确贲门、胃体、胃窦以及幽门位置, 然后在置管过程中, 同时利用超声探头探查胃腔内快速移动的线性强回声, 观察鼻空肠管的位置, 如见鼻空肠管呈伸直位进入幽门并顺利前移,同时置管者有落空手感, 则说明鼻空肠管已进入十二指肠。商雄跃［4］在此基础上对胃内快速注水, 在胃内形成超声透声窗, 易于将幽门口打开, 有利于营养管顺利通过幽门进入小肠, 能进一步提高成功率。

1.5 电针配合法 针刺调整胃肠功能的穴位可促进颅脑损伤患者的胃肠动力恢复, 从而促进胃排空及肠蠕动。贾利霞等［5］在对症颅脑损伤患者盲插空肠管时, 将鼻空肠管置入110 cm后, 妥善固定, 同时使用电子针疗仪刺激双侧足三里、阳陵泉、上巨虚、悬钟等穴位, 成功率为92.3%。

1.6 内镜引导法

1.6.1 内镜工作通道置管法［6］患者取左侧卧位, 咽部局部麻醉, 内镜经口插至十二指肠或经胃肠吻合口至空肠。经内镜工作通道置入鼻空肠管至十二指肠或空肠, 同步边深插鼻空肠管边退镜, 退出内镜后, 鼻空肠管由口腔转经鼻腔引出, 注水证实导管在位后固定。

1.6.2 异物钳置管法［6］患者左侧卧位, 咽部局部麻醉, 经内镜工作通道置入异物钳, 夹住空肠管前端, 让内镜和鼻肠管一起进入幽门；维持异物钳夹住状态, 将内镜缓慢退出至胃腔, 松开异物钳, 使之脱离导管, 合拢钳子, 退回胃腔；内镜观察下, 异物钳再次钳夹导管的腔侧, 使内镜再次连同导管一起通过幽门；反复进行上述的操作, 直至鼻肠管放入近端的空肠。

2 护理

2.1 心理护理 意识清楚的患者对肠内营养有一定的害怕,特别是插管的不适感, 开展肠内营养时, 患者可能会出现腹胀、腹泻等胃肠道反应, 患者不易耐受, 严重者有抵触心理,部分患者对肠内营养的效果有迟疑, 这对于开展肠内营养的顺利开展不利, 因此, 要向患者及家属讲清置管的必要性和注意配合事项, 取得同意和配合。

2.2 鼻空肠管的护理

2.2.1 固定 管道的体外部分在鼻翼及脸颊做好双固定,班班交接鼻空肠管外露长度, 及时发现是否移位。

2.2.2 防堵塞 泵入营养液前后, 用温开水脉冲式彻底冲洗鼻空肠管。泵入营养液期间, 尤其是含有蛋白质或膳食纤维的营养液时, 每4小时用10～20 ml温开水冲洗导管, 营养泵管每天更换［1］。给药时, 应先将药物碾碎溶解后注入, 再用温开水冲管。若出现导管堵塞, 用注射器回抽或用碳酸氢钠溶液、可口可乐等注满管腔, 对管内凝固的物质和纤维块进行溶解, 切勿加压冲洗导管［7］。

2.3 液体输注的护理 采用营养泵持续输注营养液, 原则是浓度从低到高, 容量从少到多, 速度由慢到快［1］。营养液泵入的温度保持在37～40℃为宜。为防止营养液反流, 病情允许时营养液输注期间取30～45°半卧位［7］。

2.4 并发症的护理

2.4.1 胃肠道反应 配置营养液尽量选择成品营养液, 避免配置过程中污染；根据患者的个体病情和肠内营养配方特点进行选择, 选择恰当剂型的易消化、易吸收的营养液, 逐步增加营养液的量或浓度, 控制肠内营养液输注的速度及温度。

2.4.2 误吸 有研究［8］表明, 在留置鼻空肠管道期间抬高床头30～45°、病情允许的情况下采取右侧卧30～45°、在鼻饲30 min内不翻身和吸痰, 都可减少误吸的发生。

2.4.3 胃潴留 密切观察患者消化道功能情况, 合理喂养、采用输液泵有效控制输注速度以减少胃潴留的发生。加强对胃潴留的监测, 根据胃潴留量决定营养液的注入速度［2］。

2.5 电针护理 使用电针配合法置管时应严格掌握针刺禁忌证和禁忌部位［5］。注意无菌操作, 穿刺部位常规消毒。电针使用时保持舒适体位, 躁动患者注意适当约束和镇静。针刺过程中密切观察病情变化, 电针使用后观察针刺处皮肤有无红肿。做好消毒隔离工作, 防止交叉感染。

3 对比分析

3.1 肠外营养与肠内营养对比 对于危重症患者的营养支持有两种方式：肠内营养和肠外营养。近年来的研究［9］认为, 肠内营养更符合人体的生理代谢过程, 更符合机体的生理状态, 可刺激小肠的运动及吸收功能恢复, 有效维护肠道屏障功能, 降低患者的病死率和感染率。故只要胃肠道解剖与功能允许, 并能安全使用, 应首选肠内营养支持方式。

3.2 营养给予途径对比 肠内营养关键是给予的途径, 杜伟等［10］在对患者进行鼻空肠管置入研究中表示, 剖腹术空肠造口, 可实施肠内营养, 但引起创伤、肠瘘和感染；胃造瘘口可插入空肠管, 但常规置管到空肠困难；经瘘口的导丝可在X线下引导到空肠, 但退出内镜时, 鼻空肠管易滑动到胃, 反复用内镜, 易使患者痛苦；若消化道均解剖结构和功能正常, 用螺旋形鼻肠管置管可减轻患者的痛苦。

3.3 鼻空肠管与鼻胃管对比 吴秀玲等［11］在对ICU住院患者置管研究中发现, 在通过鼻胃管进行肠内营养的危重症患者中, 约有46%的患者发生并发症而严重影响肠内营养的继续有效实施。而通过鼻空肠管进行喂养, 导管头端越过幽门, 食物经导管直接注入到小肠, 既可进行正常的肠内营养支持, 又可避免食物存留于胃内, 减少因食物存留于胃内而引起的并发症。

4 小结与展望

经鼻空肠管肠内营养可避免肠内营养液对胃、十二指肠的刺激, 使其保持静止修复状态, 提高肠内营养的耐受性。故只要胃肠道解剖与功能允许, 并能安全使用, 对于ICU患者应首选肠内营养支持方式。

本文综述了近年来对ICU患者采取鼻空肠管的置管方法、护理要点、营养对比, 但是在其他置管方法比如电磁波引导下置管将作为下一步的研究工作。

［1］ 李金花.鼻空肠管在重症急性胰腺炎早期肠内营养中的应用及护理.中国实用护理杂志, 2012, 28(30):1-3.

［2］ 谢艳梅, 幸莉萍 , 梁玮秦.盲插法鼻空肠管置入术在ICU病人中的应用.肠外与肠内营养, 2013, 20(1):44-45.

［3］ 任卫红, 姚玉玲, 张红梅.床边鼻肠管置管和护理的经验和技巧.岭南现代临床外科, 2017, 17(3):378-381.

［4］ 商雄跃.超声引导胃内注水鼻肠管置入法在ICU脑外伤患者肠内营养中的应用.川北医学院学报, 2017, 32(1):60-63.

［5］ 贾利霞, 董李丹, 邹翼霜, 等.电针在重症颅脑损伤患者盲法留置鼻空肠管中的应用.护理与康复, 2017, 16(2):173-174.

［6］ 汪志明, 吴素梅, 丁凯, 等.内镜下放置鼻空肠管在危重病人的应用.肠外与肠内营养, 2005, 12(5):287-288.

［7］ 刘林那, 周志庆.鼻空肠管在急性胰腺炎患者营养支持中的应用及护理.当代护士(专科版旬刊), 2017(3):35-37.

［8］ 陈永汉, 樊爱华, 闫亮, 等.神经外科危重症患者的早期鼻空肠管营养护理.河北医科大学学报, 2012, 33(3):316-317.

［9］ 康莉, 李晶, 王芳.鼻空肠管营养支持在食管癌术后护理中的应用研究.实用临床医药杂志, 2017, 21(14):94-96.

［10］ 杜伟, 汪永平, 叶云, 等.X线引导下鼻空肠管置入及临床应用.实用放射学杂志, 2010, 26(3):412-413, 419.

［11］ 吴秀玲, 罗玉珍, 李润华 , 等.鼻空肠管营养支持在 ICU患者中的应用.护理实践与研究, 2017, 14(4):115-117.