桂枝加附子汤治肢冷汗出案

刘聿迪

浙江省义乌市廿三里街道社区卫生服务中心浙江义乌322000

桂枝加附子汤出自张仲景的《伤寒论》，其原文是“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，为桂枝汤加附子，治疗阳虚兼见营卫不和之证。笔者常在临床对此方加减运用，兹将验案1例报道如下。

姚某某，女，26岁。2016年8月1日初诊，主诉：双下肢畏冷2年余。患者2年前产后冬日受凉始发双下肢畏冷，刻诊：下肢畏风、冷痛，覆衣被则汗出，汗后皮肤湿冷甚，面色不华，胃纳不振，时觉头昏、乏力，月经量少，舌淡、苔薄，脉细。辨证为血痹（血虚），方以当归四逆汤加减，服用14剂后，虽疼痛减轻，月经量增，纳增，头昏乏力等好转，但仍有左下肢膝盖以下畏风、发冷，近日受风后头昏，欲覆衣被，覆则汗出，汗后冷甚。舌红、苔薄，脉细沉。予以桂枝加附子汤加味：炒白芍、怀牛膝、川断、鸡血藤、当归、鸡内金各15g，桂枝、香附、炒白术、茯苓、威灵仙各12g，川芎9g，干姜、附子、炙甘草各6g。自加生姜2片，红枣6枚。7剂。嘱其覆衣被取汗，汗后避风。9月1日复诊：服药3天后覆衣被，得汗出，即觉双下肢轻松感，冷痛已除。余下中药未服。3日后前来告知下肢冷痛、畏风未发。

按：本例患者“下肢畏风、冷痛，欲覆衣被，而覆衣被则汗出，汗后皮肤湿冷甚”，可解读为“发汗，遂漏不止”，虽未服用任何发汗药物，但其阳虚本质不能耐受“覆被取汗”，汗后加重其阳虚，故出现“汗后冷甚”。此之汗出相类桂枝汤，但比之畏冷程度要深；相较四逆汤，但比之汗出量少。因此，笔者认为，桂枝加附子汤证是太阳病向少阴病转化的中间过程，“畏风而欲覆衣被，覆被汗出”为桂枝加附子汤证“发汗漏不止”的临床表现，汗出程度为“皮肤湿润”，汗后感觉为“冷甚”。