黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠的研究进展*

赵 童，孟 毅，乔明亮，张林娜，郭佳莹

(1. 河南中医药大学2017级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

失眠是一种临床常见的生理心理疾病，是由各种原因引起的睡眠时间和(或)深度不足，或入睡困难，或睡时易醒，或醒后难以入眠，或早醒，甚则彻夜难寐。中医学将失眠称之为“不寐”“不得眠”“不得睡”“不得卧”“目不瞑”等[1]。随着社会竞争的日趋激烈和生活压力的不断加大，失眠的发病率呈现逐年增加的趋势，严重影响现代人的生活质量。国外流行病学资料表明：一般人群中以失眠为主诉前来就诊的流行率达 10%～60%，其中将近10%的患者有明显的失眠综合征。国内一项大规模的问卷调查研究[2]结果显示：我国成年人失眠的总患病率高达58%。西医对失眠的治疗虽然起效快，但具有副作用大、易成瘾和易产生药物依赖性的缺点；中医对失眠的治疗有很深的历史渊源和广泛的临床基础，具有疗效好、副作用少、远期获益大的特点。近年来，随着中医学对失眠治疗研究的深入，黄连温胆汤作为治疗痰热扰心型失眠的代表方，在临床上的运用日益广泛。现将黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠的研究进展综述如下。

1 痰热内扰型失眠的病因病机

中医学认为：失眠症总的病理变化是阳盛阴衰、阴阳失交，其病有虚有实，虚者多为阴血不足、心失所养，实者多为邪热内盛、扰乱心神。痰热是引起失眠的重要因素，从痰论治失眠的理论亦由来已久。

中医学认为：“百病皆由痰作祟。”痰热的形成主要包括两个方面的因素：一是肝郁化火，炼液为痰；二是食积蕴而生痰，痰郁化热。一方面，如《景岳全书·不寐》[3]引徐东皋所言“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣”，现代人生活节奏快，工作压力大，且竞争激烈，心理负担重，易导致肝气不疏，郁而化火，炼液为痰，痰火扰动心神，引起夜不能寐；另一方面，如《张氏医通·不得卧》[4]记载“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”，现代人生活不规律，饮食不节，或暴饮暴食，或喜食肥甘厚味，导致宿食停滞，极易损伤脾胃，脾失健运则水湿内停，久则酿而生痰，痰郁则化热，壅遏于中焦，痰热内扰以致胃气失和，进而不得安寐。痰浊宿食壅遏于中，积而生热，上扰心神，出现心烦不寐、多梦眠差；痰食中阻，气机不畅，胃失和降，出现胸闷脘痞、泛恶嗳气；痰浊上扰清空，蒙蔽清窍，出现头重目眩。因此，痰热内扰型失眠普遍具有心烦不寐、多梦、胸闷脘痞、泛恶嗳气、口干苦、头重目眩、舌质偏红、苔黄腻、脉滑数的表现。

国医大师朱良春教授认为：失眠多由湿热蕴积、胆虚痰热所致，其治疗当从痰热入手，实者宜清泻胆火、解郁安神，虚者宜养心安神、健脾利湿[5]。刘学勤教授认为：痰热内扰心神是引起现代人失眠的主要原因[6]，这主要与现代人“多虚”而崇尚“补益”及其不健康的生活习惯有关。吴冠儒等[7]认为：痰热是引起失眠的关键。肝藏魂，痰热内扰于肝可使魂无所依、魂不受舍，从而出现夜寐不安、多梦易惊。吴树忠等[8]认为：顽固性失眠的病机除了脏腑阴阳、气血失调外，最主要在于因痰致病、因病致痰，辨治失眠需高度重视痰火扰心。饮食不节或酗酒等各种原因导致脾胃运化受损和邪热内生，痰热胶结随气流行，阻于心窍，导致心神不宁而失眠；或痰热阻滞气机，导致枢机不利、阳不入阴，引起失眠。吴凤芝[9]等认为：无论脏腑虚弱或阴阳失调，失眠的发病总归之于“痰”，痰又能导致五脏失和，二者互为因果；在辨证论治时应多考虑“痰”的因素，对失眠的辨证和临床治疗大有裨益。

2 黄连温胆汤的组方分析

黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》，由南宋陈无择所著《三因极一病证方论》之温胆汤加黄连演化而来[10]。方中黄连苦寒，清热燥湿化痰，用于心烦不寐之痰热重甚者；半夏辛温，燥湿化痰，理气和中；竹茹甘淡微寒，清胆和胃，除烦止呕，与半夏相配伍，既能化痰和胃，又可清泻胆热，从而令胆胃自和、烦呕自止；陈皮理气行滞，燥湿化痰；枳实破气消积，化痰除痞，与陈皮合用，理气化痰之力倍增；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源，兼可宁心以除烦；生姜和中培土，又能制约半夏之毒性；甘草益脾和中，调和诸药。诸药合用，共奏清热化痰、安神和中之效。

现代药理研究结果表明：黄连温胆汤方中多味药物均具有镇静催眠的作用，其中黄连[11]中的小檗碱成分具有中枢镇静作用；法半夏[12]水提物具有协同戊巴比妥钠的中枢抑制作用；茯苓[13]粗多糖能够显著缩短小鼠睡眠潜伏期，且与精制多糖组分均能显著延长小鼠睡眠时间；竹茹[14]的主要成分——三萜类化合物在提高免疫力的同时能够改善睡眠及记忆力。马伯艳等[15]通过实验研究发现：温胆汤能够减少小鼠自主活动的次数，同时可以协同戊巴比妥钠明显延长小鼠的睡眠时间，并且能够提高小鼠在戊巴比妥钠阈下剂量水平的入睡率，由此证实了温胆汤良好的改善睡眠作用。张福利等[16]通过研究发现：温胆汤可以明显提高失眠大鼠脑中胆囊收缩素8的阳性表达, 通过增强其免疫活性进而有助于恢复睡眠。胆囊收缩素作为较早被发现的脑肠肽之一，能够显著促进大脑皮质突触体释放γ-氨基丁酸，进而发挥其参与睡眠调节的作用[17]。黄连温胆汤在温胆汤的基础上加黄连，进一步增强了清热化痰的作用，对痰热内扰型失眠的治疗效果显著。

3 黄连温胆汤在痰热内扰型失眠治疗中的运用

中医学在长期的临床实践和经验总结基础上，在失眠的辨证和治疗方面形成了独特的理论体系，运用灵活多变的治疗方法诸如汤、药、膏、方等内服法及针灸、推拿、耳穴、药浴等外治法，使中医药对失眠的治疗具有独特的优势和良好的疗效，加之其毒副作用小，又无成瘾和依赖风险，故能为大多数患者所接受。中医药疗法已然成为失眠治疗方法研究的一大热点，具有广阔的运用和发展前景。黄连温胆汤作为治疗痰热内扰型失眠的代表方剂，在临床上得到了广泛运用，其优势与特色主要体现在以下几个方面。

3.1 治疗顽固性失眠特色突出

顽固性失眠病程较长，多迁延半年以上，缠绵难愈，给患者带来极大困扰。该病病情复杂，多为虚实夹杂之证，而实者多以痰热内扰为主，故治疗宜选黄连温胆汤，以泄实为主[18]。临床研究发现：黄连温胆汤在顽固性失眠的治疗中有独特之处，不仅能增加疗效，还具有症状改善明显、副作用少的特色。

张伟华[19]对60例病程在5年左右的痰热内扰型失眠患者进行临床观察，给予黄连温胆汤口服4周后，患者睡眠不安、心烦懊恼、胸闷、脘痞、头晕、痰多等中医症候指标均有明显改善。此表明：黄连温胆汤在改善顽固性失眠患者的临床症状方面具有独特优势。王苏莉[20]对病程在1年左右的失眠患者进行观察，分别采用黄连温胆汤加减和安定片治疗，结果显示：黄连温胆汤加减组在治疗过程中无不良反应出现，而安定组则有头昏、嗜睡、困倦乏力、记忆力下降等不良反应存在。此表明：黄连温胆汤加减治疗顽固性失眠较苯二氮卓类药物不良反应少，且停药后无反跳现象。田玉青[21]通过临床观察发现：加味黄连温胆汤(加远志、石菖蒲、胆南星、酸枣仁、竹茹)较艾司唑仑片治疗顽固性失眠有一定的优势，是治疗顽固性失眠的有效方剂。万志玲[22]通过临床研究发现：加味黄连温胆汤(酸枣仁、夜交藤、竹茹)治疗顽固性失眠疗效显著，并且较少产生不良反应，能够很好地改善患者的睡眠质量。

3.2 联合西药“增效减毒”

临床常用镇静催眠类药物治疗失眠，虽然起效快，但副作用也较多，久服可产生依赖性并导致成瘾，停用还可出现反跳现象和戒断症状，表现为焦虑、兴奋、心动过速、呕吐、出汗及震颤等[23]。黄连温胆汤加减治疗失眠疗效好，不良反应少于西药，临床安全性较高[24]。

黄连温胆汤与镇静催眠类药物联合运用能够“增效减毒”——既能增加有效率，又能减少不良反应。

裴国宪[25]将68例失眠患者随机分为治疗组(给予黄连温胆汤加减联合艾司唑仑片治疗)和对照组(单独使用艾司唑仑片)，治疗4周后，治疗组和对照组的有效率分别为94.12%和76.47%。此表明：黄连温胆汤与艾司唑仑片联合用药的疗效明显高于单纯使用艾司唑仑片。袁乐萍[26]对223例痰热内扰型失眠患者进行临床观察，发现黄连温胆汤联合氯硝安定的有效率明显高于单纯服用氯硝安定，且治疗后的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)各指标评分降低更为明显。此表明：采用黄连温胆汤与西药联合的方法治疗痰热内扰型失眠可以显著改善患者的睡眠质量，且不良反应少，值得临床推广。朱薇[27]对62例痰热内扰型失眠患者进行临床研究，对照组给予艾司唑仑片，治疗组在对照组基础上加服黄连温胆汤，结果显示：治疗组有效率高于对照组，PSQI评分降低较对照组更为明显，且治疗过程中无不良反应出现。此表明：黄连温胆汤在增加安定类药物催眠作用的同时，能够显著减少镇静催眠药物产生的不良反应。

3.3 联合中医特色疗法效果更佳

中医学在几千年的发展过程中形成了多种多样的治疗手段。临床研究表明：黄连温胆汤与针灸、穴位贴敷等中医特色疗法联合治疗痰热内扰型失眠效果更佳，且不良反应少。徐志驰等[28]将135例住院患者采用随机平行对照法随机分为治疗组和对照组，对照组给予艾司唑仑片，治疗组给予黄连温胆汤(根据不同证型进行加减，如心悸不安者加珍珠母、磁石，大便不通者加大黄、番泻叶等)联合针刺照海、神门、印堂、申脉、四神聪(平补平泻法)治疗，连续治疗3个疗程(30 d)后,治疗组有效率和睡眠时间改善均优于对照组。宋晶晶等[29]将60例确诊为卒中后痰热内扰型睡眠障碍的患者随机分为两组，治疗组采用针刺(取印堂、百会、大陵、风池、神门、太冲、丰隆穴)联合加味黄连温胆汤(黄连温胆汤加菊花、钩藤、远志、神曲、酸枣仁)治疗，对照组采用单纯针刺治疗，治疗2个疗程后，治疗组有效率和各观测指标(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物运用和日间功能障碍)得分均高于对照组，说明在常规针刺的基础上加用加味黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠可明显提高疗效。刘春菇等[30]将60例瘀热内扰型失眠患者随机分为治疗组(32例)和对照组(28例)，治疗组采用加味黄连温胆汤(加龙骨、牡蛎、酸枣仁、白芍)联合穴位贴敷(取双侧内关、涌泉、心俞穴)治疗，对照组采用艾司唑仑片治疗，治疗3个疗程(45 d)后,治疗组有效率高于对照组，且未见不良反应，而对照组有手颤、嗜睡、疲倦、乏力等不良反应出现。

4 小 结

众多的临床研究表明：黄连温胆汤在痰热内扰型失眠的治疗中,无论是单独用药还是与西药联合运用，或是与其他中医特色疗法相结合，疗效都颇为显著，且不良反应极少，值得临床进一步推广运用。然而，就目前的文献来看，尚存在一些问题和局限，如：缺乏对黄连温胆汤全方治疗失眠的实验室研究数据及其有效成分的研究；现今的临床观察少有对黄连温胆汤与不同剂量安定药物疗效的纵向比较。这也是未来对黄连温胆汤研究的一个努力方向。临床运用黄连温胆汤治疗失眠必须全面掌握患者的临床症状，准确辨别舌苔脉象，把握中医学辨证论治的精髓，抓住“痰热扰神”这一核心，充分发挥中医药的优势，如此必能“立竿见影”，为很大一部分失眠患者缓解甚至彻底解除失眠的困扰。