儿童桥本氏甲状腺炎伴重症肌无力17例临床特点分析

刘颖，向承发

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，CLT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病，是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减退症最常见的原因。重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病 ,多侵犯眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌、颈肌、四肢肌及呼吸肌。CLT与MG同为自身免疫性疾病，可合并出现，但在儿童中极少见。国内曾有甲状腺疾病合并MG的病例报道，但确诊为CLT合并MG者极少。作者对 2000年 1月至今在本院诊断及治疗的CLT伴MG共17例患者的临床资料进行分析并报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

17例CLT患者均进行甲状腺功能及甲状腺抗体及超声检测，均根据典型病史、临床体征、新斯的明试验确诊为MG。

1.2 甲状腺功能、抗体检测及超声检查

以电化学发光免疫分析法检测血清 T3、T4、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、促甲状腺素（TSH）浓度及甲状腺抗体包括甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）浓度。各检测值参考同年龄儿童正常值。甲状腺超声检查确定腺体内为不均匀低回声，见结节样回声，排除其他如占位性病变。

1.3 新斯的明实验

用新斯的明0.01～0.04mg·kg-1（最大不超过1mg），肌肉注射或皮下注射，观察15～45分钟。如果出现眼裂张大或受累肌群肌力增强则为阳性，无明显变化为阴性；如果观察过程中出现腹痛、恶心、呕吐、心动过缓、血压下降等不良反应，则予阿托品0.01 mg·kg-1肌肉注射。

1.4 胸部影像学检查：

所有患儿均行胸部CT或胸片检查，明确有无胸腺异常。

1.5 结果分析

病例数量少，因此对结果进行描述性分析。

2 分析结果

CLT伴MG的患儿共17例，男性患儿2例，女性患儿15例。发病年龄为3～16岁，平均为9.8岁。

甲状腺功能检查提示功能亢进者为9例（52.94%），其中男性1例，女性8例；功能正常者为5例（29.41%），男性1例，女性4例；功能减退者为3例（17.65%），全为女性患儿。所有甲状腺功能检查提示TgAb及TPOAb均明显升高，TgAb水平在400以上（参考值小于60），TPOAb均大于1500（参考值小于60）。

17例患儿均有甲状腺肿大（轻度10例，中度6例，重度1例），超声检查提示腺体两叶弥漫性肿大，肿大程度不均匀，表面凹凸不平，可见结节样回声。

17例患儿存在不同程度突眼，轻度突眼为8例，无明显突眼者为9例。

重症肌无力的起病时间均为桥本氏甲状腺炎诊断之后3月～16月，平均出现时间为8.5月。重症肌无力的表现均为眼肌型，表现为单侧或双侧眼睑下垂，晨轻暮重，无复视、斜视，行新斯的明实验为阳性，单侧眼睑下垂有13例，其中左侧8例，右侧5例，双侧眼睑下垂有4例。所有17例均行胸片检查或CT检查未发现胸腺长大或胸腺瘤存在。

对MG和CLT同时治疗。予他巴唑或赛治治疗甲亢，予优甲乐治疗甲减，每月复查1次，并通过调整剂量将甲功维持在正常或接近正常状态；予溴吡斯的明及糖皮质激素治疗重症肌无力，眼睑下垂症状明显好转，17例均未发生累及呼吸肌或咽喉肌群的严重情况。

3 讨论

桥本氏甲状腺炎（CLT）和重症肌无力（MG）都是自身免疫性疾病，即往多有重症肌无力合并甲状腺功能异常的报道，但未明确区分甲状腺功能异常的病因。故目前这2种疾病合并的发生率尚无明确统计报道。CLT合并MG在临床极少见，日本曾报道了4例老年患者[1]，孟超等人统计了该院近10年的成人CLT合并MG共有37例[2]，但在儿童中少有相关报道。

这两种病合并发生的机制尚不清楚，此两种疾病都易发生于有遗传倾向的人，可能有共同的自身免疫机制或特殊的遗传背景[3]。重症肌无力与桥本甲状腺炎伴发的机制可能为：(1)抗体的作用：MG是以AChR抗体为主，多种抗体参与的自身免疫性疾病，这些抗体可激活补体和免疫效应，而且由于免疫泛化的原因，可能存在着交叉免疫反应[4]。(2)遗传因素:分子遗传学研究显示人类白细胞抗原基因位点上可能存在MG与CLT的共有遗传基因[5]。

本研究发现，CLT合并MG的患儿在性别构成上存在明显性别差异，以女性多见，可能与女性体内对免疫反应的敏感性高于男性有关，女性拥有更发达的胸腺，更高的免疫球蛋白水平，在外周血中CD4+/CD8+T淋巴细胞的比例更高，从而形成了免疫反应的差异性[6]。发病年龄平均为9.8岁，接近青春期启动的年龄，可能与青春期体内激素水平，特别是雌激素水平波动有关。

本研究发现MG可出现在CLT病程的任何一个阶段，甲功状态以甲亢改变为多见，可能与疾病初期免疫活跃有关，而甲减的比例相对较低。两种疾病合并的患儿，其突眼症状表现轻微，无浸润性突眼表现。

MG合并CLT患儿均表现为眼肌型，但单侧眼肌表现多见，并以左侧为多见。有研究也发现，合并甲状腺异常的MG以眼肌型多见[7]，而且，和单纯的眼肌型MG相比，合并自身免疫性甲状腺炎的眼肌型MG，症状更轻更温和[8]，预后良好。至于眼肌受累以单侧多见的原因尚不明确。

对于CLT合并MG的治疗，以对症治疗为主，通过口服甲巯咪唑控制甲功，糖皮质激素及溴吡斯的明改善MG症状[9]。通常预后良好。有研究发现，MG病情缓解率与TSH水平、甲状腺抗体水平、甲状腺功能、甲状腺是否异常等均无显著相关[2]。

本研究纳入的CLT合并MG的病例较少，可能无法全面分析疾病特点。因此，需要增加观察时间，对MG的患儿也需要加强甲状腺功能方面的检查[10]，以及时发现并治疗。