慢性咳嗽临证辨治体会

陶飞宝 徐 斌

浙江省金华市中心医院 浙江 金华 321000

慢性咳嗽是以咳嗽为惟一症状，病程持续超过8周，胸部体格检查及X线胸片无明显异常的病症[1]。发病率较高，国内调查资料显示因慢性咳嗽就诊的患者占同期门诊总量的20%左右[2]。病因病机复杂，西医缺乏有效的治疗措施，中医中药在慢性咳嗽的治疗上颇有优势。徐斌主任中医师系金华市名中医，从事中医临床工作30余年，对慢性咳嗽的中医药治疗积累了丰富的临床经验，且疗效显著。笔者有幸侍诊于左右，获益颇多，现将徐师辨治慢性咳嗽的经验总结如下。

1 审证求因，明辨脏腑

《黄帝内经·素问》指出：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”徐师认为慢性咳嗽虽以肺系的病变为主，但其他脏腑受邪，功能失调都可能影响到肺，引起肺气宣降不利，肺气上逆而作咳。临证治咳时，不能局限于治肺，必须审证求因，明辨脏腑。

1.1 从肝论治：《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”肺为娇脏，为气之主，其气以肃降通调为常；肝为刚脏，为气之枢，其气以升发条达为顺。肝肺升降相因，协调平衡，则肝气升而不郁，肺气降而不壅，气机升降有序，出入均衡，气血平和，呼吸顺畅。若肝气郁结，疏泄失常，肺之宣肃失权，气逆于上而作咳；另一方面，肝气郁结，日久郁而化火，因肝脉布胁而上注于肺，故循经犯肺，木火刑金，灼伤肺津，炼液成痰，肺失肃降而上逆作咳。徐师认为，前来就诊的大部分慢性咳嗽患者经西药治疗，日久不愈，对其生活、学习、工作均产生了影响，存在一定焦虑、抑郁状态。临床上常见咳嗽阵发，咽痒即咳，痰少而粘，不易咳出，咽部有阻塞感，口苦而干，胸胁胀满，舌质红、苔薄黄，脉弦等症。治宜疏肝解郁，理肺止咳。徐师善用四逆散合半夏厚朴汤加减主之。

1.2 从胃论治：肺为十二经脉之始，胃为十二经气血之源，肺胃经络贯通，气血通过肺脉及其他经脉的协同作用布散全身。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺。”《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯隔络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”肺属金，胃属土，土能生金，胃为肺之母，为肺脉之气的源泉，胃土充盛，则肺有所主；肺为胃之子，相互资生，宣肃通降，去糟粕而吸精华，生气血而敷津液。《血证论》云：“肺之气生于胃。”《灵枢·动输》云：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之，其行也，以息往来。”肺主一身之气，职司肃降，胃居中焦，为人体气机升降之枢，肺胃均以降为顺，胃气下降，有助于肺气下行，肺气下行又可推动胃气和降通顺。《素问·咳论》曰：“聚于胃，关于肺。”《医门法律》中曰：“呼出心肺主之，吸入肾肝主之，呼吸之中，脾胃主之。故惟脾胃所主之中焦，为呼吸之总持。”徐师认为，肺胃在经络上相互贯通，五行上相互化生，气机上以降为顺，若寒热燥湿等邪气犯胃，或痰饮停胃，或饮食滞胃，致胃气通降失调，升降失常，中枢一乱，则影响肺气之肃降功能而出现肺气上逆诸证。临床上常见咳嗽阵作，咳声重浊，痰多黏腻，脘腹痞闷，恶心呕吐，嗳气呃逆，舌红苔厚腻，脉弦滑等症。治宜和胃止咳。徐师善用百合汤加减主之。

1.3 从肾论治：《医彻》言：“肺出气，肾纳气，升降往来，舒徐不迫。”肺为气之主，司呼吸，主治节；肾为气之根，主纳气。肺气依赖于肺司呼吸的功能以吸清呼浊，并通过肺主肃降的功能将吸入之清气下潜于肾，同时又依赖于肾主纳气的功能以引气归元。肾的纳气功能正常，才能将肺吸入的清气下潜于肾，使肺保持一定的呼吸深度，从而保证气体的正常交换。徐师认为，金水相生，肺肾相关，久病及肾，肾虚不能承上以滋肺，肺虚不能下养以滋肾，肺病日久而致肺肾同病。故临床上常见：久咳喘促，痰白如沫，腰膝酸软，夜尿频多，五心烦热，舌红少津，脉细数等症。治宜补肾纳气，宣肺止咳。徐师善用金水六君煎合参蛤散加减主之。

1.4 从心论治：心与肺同居上焦，心主血脉，主神志，肺主气司呼吸，心与肺的关系主要表现为气血之间的关系，血液正常运行才能载气而通达全身，从而维持肺的吐纳功能。心通过宗气走息道以协助肺的推动与宣降作用，肺亦通过贯心脉以助心行气血。徐师认为心与肺关系密切，若感受外邪、饮食劳倦、七情内伤等因素，导致痰、火、瘀阻滞心脉或者心之阴阳气血亏虚，循经上传，波及于肺，从而导致肺气失于宣降，上逆作咳。《素问・咳论》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”临床上常见咳嗽咳痰，胸闷心悸，失眠多梦，口舌生疮，口干欲饮，大便干结,小便短赤，舌边尖红、苔黄，脉细弦。治宜宁心止咳。徐师善用导赤散加减主之。

2 重视风邪，贯穿始终

《素问・玉机真脏论》云：“风者，百病之长也，今风寒客于人……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”《医学入门》云：“风乘肺，咳则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳。”徐师认为慢性咳嗽患者，经久不愈，多有肺气虚损、卫外不固的特点，易受风邪侵袭。临床上见有痉挛性咳嗽，气急咽痒，呛咳频作，遇风加重，鼻塞喷嚏等症状时，勿忘风邪作祟，在辨治时常加入荆芥、防风、蝉衣、僵蚕、薄荷等药物。

3 内清肺热，顾护阴液

《景岳全书・咳嗽》云：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”徐师认为慢性咳嗽患者迁延不愈，易化热化火，火热易耗伤肺阴，阴伤气耗，则肺主气功能失司，从而加重病情，咳嗽反复。临床上常见干咳无痰或痰少而黏，或痰中带血，口咽干燥，舌红少苔或有裂纹，脉虚数等症。因此徐师在辨治慢性咳嗽时，强调内清肺热，而滋养阴液尤为重要。用药上习惯选用桑白皮、黄芩、鲜芦根清肺中燥热之邪，南沙参、麦冬、玉竹、元参、生地顾护肺阴。

4 病案举例

金某，女性，51岁。2017年4月18日初诊。主因“反复咳嗽1年”来诊。1年来患者咳嗽反复发作，病情随情绪变化而波动，辗转多家医院诊治，都使用抗生素、止咳化痰等药物，未见明显好转。初诊时患者咳嗽阵作，痰少而粘，不易咳出，咽痛咽痒，口苦而干，急躁易怒，面红目赤，大便干结，苔红燥有裂纹、苔薄黄，脉弦细。辨证为肝火犯肺之慢性咳嗽，治宜清肺泄肝、顺气降火，方用四逆散合半夏厚朴汤加减。处方：柴胡、制半夏、厚朴、桑白皮、浙贝母各9g，赤芍12g，炒枳壳、黄芩、桔梗、南沙参各10g，鲜芦根30g，玄参15g，蝉衣5g，薄荷（后下）、生甘草各3g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。7剂之后，患者症状减轻，继续前方巩固治疗半月。

按：本例患者平素性情急躁易怒，加之半年来多处就医，未见好转，致肝气郁结，郁而化火，循经犯肺，木火刑金，肺失肃降而上逆作咳；火热灼伤肺津，阴液不足，则痰少而粘，不易咳出，口干，大便干结；肝郁化火，火性上炎，则口苦咽痛，急躁易怒，面红目赤；苔红燥有裂纹、苔薄黄、脉弦细为肝火犯肺之象。徐师依尤在泾所言“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”及叶天士所言“有木叩金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络”，抓住病情随情绪变化而波动的特点，从肝论治慢性咳嗽。方中柴胡入肝经，主升发而条达肝气，赤芍柔肝养血，两者相伍使得行气之时无耗伤阴血之弊，枳壳与柴胡相配，寓降于升，共畅逆乱之气机。黄芩、桑白皮、浙贝母清肺热，制半夏、厚朴、桔梗化痰利咽，蝉衣、薄荷祛风散邪，南沙参、玄参、鲜芦根清润养阴，生甘草调和诸药。诸药合用，肝气既得宣发，肺气便以肃降，气机畅通，咳嗽自愈。

5 参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39(5)：323-340.

[2]张静，高金柱，苗青.基于三拗汤治疗慢性咳嗽的思路[J].吉林中医药，2016，36(12)：1198-1201.