补中益气汤加味联合针灸治疗盆腔恶性肿瘤术后癃闭经验*

王绍霞，冯顺丽，赵明月，李 丽，黄 玉，刘红静

(1.郑州大学附属肿瘤医院，河南 郑州 450008; 2.河南中医药大学护理学院，河南 郑州 450046；3.河南大学护理与健康学院,河南 开封 475000)

癃闭是盆腔恶性肿瘤患者进行多脏器联合切除术后常见的并发症。目前，西医治疗多采用留置导尿管来解决该并发症，但长期留置导尿管会给患者生活带来不便，使其产生巨大的心理负担，严重降低肿瘤患者的生存质量。针灸和中药在我国皆为活人之法，具有驱邪扶正、平衡阴阳、补益气血的作用。虽然针、灸、药各有各的优势，但也有其自身的局限性。笔者临证时根据中医辨证论治理论，采用补中益气汤加味联合针灸治疗盆腔恶性肿瘤术后癃闭，取得了较好疗效。现将补中益气汤加味联合针灸治疗盆腔恶性肿瘤术后癃闭经验介绍如下，以飨同道。

1 中、西医学对本病的认识

癃闭即西医学的尿潴留，是指膀胱内充满尿液而不能正常排出的一种临床症状，根据该病的病史和临床特点可分为急性尿潴留和慢性尿潴留。中医学认为：癃闭是指以小便量少、点滴而出，甚则闭而不通为主症的一种病证，其中小便不利、点滴而短少、病势较缓的称为癃，小便闭塞、点滴不通、病势较急的称为闭。清代医家林珮琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中言：“闭者，小便不通；癃者，小便不利……闭为暴病，癃为久病。闭则点滴不通……癃则滴沥不爽。”两者虽有区别，但均是指排尿困难，只是程度上不同，难以截然分开，故常合称为癃闭。

西医学认为盆腔肿瘤术后发生尿潴溜可能有以下原因：①在手术切除肿瘤过程中损伤支配膀胱的神经，造成神经性膀胱功能障碍，出现尿潴留；②心理因素，如患者确诊恶性肿瘤后往往出现精神过度紧张，再加上对手术、放射治疗、化学药物治疗的恐惧、焦虑感，这种过度的精神紧张和焦虑、恐惧情绪反射性地引起尿道括约肌痉挛，使膀胱逼尿肌抑制，从而出现排尿不畅；③手术麻醉因素，如支配尿道、膀胱的神经均属于脊髓骶2～4节段，因此不论选择硬膜外腔阻滞麻醉还是选择腰麻，均可阻滞支配膀胱的神经反射，出现尿潴留[1]；④盆腔肿瘤术后患者膀胱周围器官和组织发生改变，加上手术后需要留置导尿，使尿液的排出依靠导尿管，倘若术后不注意膀胱功能的恢复训练，在导尿管拔出后膀胱内压力增高，不能引起排尿放射，出现尿潴留；⑤患者不习惯在病床上卧位排尿，也会导致尿潴留发生。

2 治疗方法

癃闭病位主要在肾和膀胱，病机总属为膀胱气化不利，同时与脾胃有着密不可分的关系。实证由膀胱湿热互结，气化不利，三焦决渎失司，形成癃闭；或肺热壅盛，津液输布失常，水道通调不利，热邪闭阻，形成癃闭；或肝郁气滞，或跌扑损伤，以及下腹部手术，引起筋脉瘀滞，影响膀胱气化，导致小便不通。虚证因脾气亏虚，运化无权，升运无力，影响膀胱气化，导致小便不利；或年老肾气虚惫，命门火衰，不能温煦、鼓舞膀胱气化，气不化水，决渎失司，形成癃闭[2]。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”又曰：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”可见，癃闭虚证的病机总为中气不足、肾阳衰惫。

笔者根据癃闭虚证的病机特点，在临证时注重补益中气、益肾温阳，常用经方补中益气汤。补中益气汤出自李东垣之《脾胃论》，是调补脾胃、升阳举陷的代表方。李东垣总结多年实践经验著成医学史上著名的《脾胃论》，创立了脾胃学说，提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，认为“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病，脾胃虚则九窍不通”，这些均进一步旁证了脾胃在疾病发生过程中及补益脾胃在疾病治疗过程中的重要作用。尤其对于肿瘤患者而言，在经过手术或放、化疗的治疗后，多数患者存在气血不足的情况;而脾胃是气血生化之源，故在治疗癃闭时更应该注重顾护脾胃，只有脾胃功能正常，机体的气血才能得到充养，才能调动自身机能抵御疾病。明代医家李中梓也把补中益气汤作为治疗癃闭虚证的方剂之一，正如其在《医宗必读·小便闭癃》中所言：“大虚者，非与温补之剂，则水不能行，如金匮肾气丸及补中益气丸是也。”

3 针灸和药物并用的治疗优势

针灸和中药在我国皆为活人之法，均可驱邪扶正、平衡阴阳。虽然针、灸、药各有各的优势，但是也有其自身局限性。针灸外治，主治经络；中药内服，主治脏腑。因此，针灸和中药兼施并用，能够扬长避短，起到相辅相成、增强疗效、缩短疗程的效果。《难经》《黄帝内经》《伤寒杂病论》《千金方》等诸多中医名著中都有针药合用的相关论述，许多中医大家也很是推崇针药并用，并不断地探索其优势所在。早期医家如医缓、扁鹊、仓公等都曾以针药结合作为治疗手段，如：先秦扁鹊治虢太子尸厥，先针“三阳五会(百会穴)”，继予药物温熨腋下，再服中药汤剂，以针药结合的方法达到了“起死回生”的效果[3]。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中言：“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉弦浮者，与小柴胡汤。”提出阳明少阳邪气闭郁于经之证可先予针刺治疗表证，使表证稍解，且针刺后的症状表现又能帮助医生确定病邪的位置，指导临床用药。《针灸大成》的作者杨继洲是明代的针灸大家，其在行医的50余年里反复强调针灸、中药不可缺一，如《针灸大成·诸家得失策》所言：“疾在肠胃，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及；在腠理，非熨炳不能以达。是针灸药者,医家之不可缺一者也。”当代名老中医秦伯未主编的《中医临证备要》中记载了近半以方药、针灸并用的病证[4]。

此外，中药的副作用可以通过针灸来减少，原因有二：一是针灸作用于经络，而经络又内连于脏腑，外络于肢节，有引药归经的作用，能促使药物快速循经入脏，极大地提高临床疗效；二是针灸能够激发人体的自身调节功能，加快药物的代谢，从而减少毒副作用。

4 病案举例

患者，女，52岁，2017年4月24日初诊。主诉：宫颈癌术后癃闭20 d。患者1个月前于本院行子宫广泛切除术加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术，术后行放射治疗，手术当日留置导尿，术后曾试拔除导尿管不成功，继续给予留置导尿以缓解膀胱憋胀；20 d前尝试性拔出导尿管3次，均上午拔出尿管，下午即下腹部膨隆，采用热敷、听流水声等方法诱导亦排尿无效。彩超检查提示膀胱充盈、残余尿量约700 mL，故不得不重新插入导尿管。刻下症见：面色微黄，下腹坠胀，食欲差，睡眠可，大便溏，舌质淡，苔白，脉沉细。西医诊断：宫颈癌并发尿潴溜。中医诊断：癥瘕并发癃闭，辨证属中气不足证。方予补中益气汤加味，处方：黄芪15 g，党参10 g，白术12 g，炙甘草6 g，升麻6 g，醋北柴胡6 g，当归9 g，陈皮9 g，焦三仙各15 g，续断片12 g，狗脊12 g。3剂。每日1剂，水煎，1 d 2次，温服。同时联合温针灸治疗。针刺取穴：脾俞、胃俞、肾俞、膀胱俞、百会、气海、关元、中极、足三里、阴陵泉、三阴交、太溪。操作方法：脾俞、胃俞、肾俞、膀胱俞、太溪采用补法，气海、关元针刺得气后继续行针，使针感向会阴部放射；中极、阴陵泉采用泻法，于足三里、三阴交在针刺的基础上给予艾条灸，即在此2穴的针柄上各加用一长约1 cm的艾条，点燃施灸，患者腹部针刺得气后给予艾盒灸，在留针30 min期间施灸,每日1次。2017年4月25日二诊：患者已能感觉到下腹部憋胀，当晚在带着尿管的情况下小便可以排岀，且比较顺畅。效不更方，继续按原方案针灸和服药治疗。2017年4月26日三诊：患者导尿管已拔出，排小便无明显不适。继续给予原方5剂口服，以巩固疗效。

按 本例患者辨证为中气不足证，中气下陷，升提无力，故小腹坠胀不适；脾虚气弱，升运无力，膀胱气化无权，故小便不畅；脾气虚衰，气血生化乏源，气血亏虚不能濡养皮肤，则面黄；舌淡、苔白、脉沉细均为中气不足之佐证。明代医家言：“大虚者，非与温补之剂，则水不能行。”笔者选用补中益气汤为基础方，随症加味，考虑患者经济情况，将原方中的人参换成了党参。方中黄芪益气；党参、白术、炙甘草益气健脾；陈皮理气；当归补血；柴胡、升麻升阳举陷；考虑患者纳差，加用焦三仙开胃健脾，以增强食欲；续断片、狗脊补益肾气。全方升提药与补气药同用，既能温补脾胃，又能补益肾气，从而达到补养后天脾胃之气和先天肾气的作用。针刺取穴脾俞、胃俞具有健脾和胃的作用；肾俞、膀胱俞可调补肾气；百会通督脉，能升提阳气；气海、关元可振奋元气；中极能梳理下焦膀胱气机，助气化而利水道；足三里可温补脾胃之气；阴陵泉是脾经的合穴，具有健脾化湿、通利三焦的功效；太溪可益肾壮阳；三阴交能益肾气，理下焦，且为脾肝肾经交会穴，可肝、脾、肾3经并调。诸穴相配，补中益气，益阳启闭，可帮助膀胱气化，通利小便。由于艾灸可以振奋阳气，根据“虚者补之”“劳者温之”的理论，故笔者治疗时在患者腹部给予艾盒灸。脐为人体的神阙穴，具有独特的生理结构，灸后具有健运补阳、和胃理脾的功效；足三里、三阴交在针刺的基础上给予艾灸，更有利于机体元气的恢复。此外，艾灸产生的热量是一种适应于机体治疗的物理因子，穿透力强，因此，借助艾火的温热刺激和穿透力，可使药物通过经络传导而达到疏通经络、治愈疾病的目的。针、药、灸并用，内外兼治，且针对病因病机，故而取得了良好的效果。

5 小 结

西医治疗盆腔恶性肿瘤常采用多脏器联合切除术，因手术创伤大、失血多，故术后癃闭大多属于虚证。笔者临证根据中医学理论辨证论治盆腔恶性肿瘤术后癃闭，采用具有温补脾胃、补益肾气作用的补中益气汤加味，配合脾腧、胃腧、肾腧、膀胱腧、气海、关元、中极、足三里等穴针刺，同时施以灸法。中药为内服之法，主治脏腑；针灸为外治之法，主治经络；配合艾灸，振奋阳气。3法并用，扬长避短，相辅相成，能够增强疗效、缩短疗程。临证时只要辨证准确，药物配伍合理，穴位选择精准，灸法把控得当，就能取得较为理想的疗效。

6 参考文献

[1]彭和枚.不同浓度小剂量布比卡因腰麻对肛周手术后是否留置导尿管决策的影响[J].中国医药指南，2013,11(29):55.

[2]王绍霞，王红，张怀宝，等.肿瘤相关症状中医外治手册[M].郑州：河南科学技术出版社，2015：128-129.

[3]赖新生，吴沛龙，庄娟，等.针药并用的治疗优势及其临床应用[J].中医杂志，2017，58(12)：1010.

[4]龚东方，杨海燕，张家维.针药结合学术思想溯源[J].针灸临床杂志，2004，20(8)：34.