从糖毒伤络理论探讨糖尿病肾病的治疗机制*

张进进，郑仲华，李 硕

(郑州市中医院，河南 郑州 450007)

糖尿病肾病是糖尿病重要的微血管并发症，是导致终末期肾病的重要原因之一。糖尿病肾病在糖尿病人群中的发病率逐年提高，据统计，2008年上海某地区糖尿病伴慢性肾功能损害的患病率高达63.9%[1]。糖尿病引起的肾脏损害占我国终末期肾病的19%，现已成为引起终末期肾病(ESRD)发生的第二大原因[2]，严重威胁糖尿病患者的生命安全，并耗费大量医疗资源，有研究[3]显示：因糖尿病并发症造成的医疗费用中慢性肾功能不全的年总费用最高，而合并肾脏损害的年直接医疗费用是无合并肾脏损害的10倍有余。西医的治疗费用高，且副作用较多。现依据《黄帝内经》理论结合临床实践，从糖毒伤络方面指导糖尿病肾病的治疗。

1 糖毒伤络的病理特点

1.1 分气病、血病

络脉为有形之体，内含津血，发挥气化等功能。初病为气结在络，气的推动、气化、温煦、防御等功能紊乱，出现津液的生成不足，运行迟缓，多为气病，此时病情尚浅，主要表现为微血管功能障碍；久病则血伤入络，血行涩滞，停而为瘀，痰瘀互结，渐成痼结，损伤络脉，出现糖肾微血管结构的改变。因此，糖毒伤络常以气分先病，而后气血同病，终以血病为主。

1.2 分深浅

糖毒伤络按病位可分深浅，深为血络，浅为气络[5]。根据病情的发生、发展进度可分为络滞、络瘀、络闭络损3个阶段。①络滞阶段：舌下络脉主干微粗或迂曲，且色红。临床上仅有血液流变学异常表现，无其他并发症出现，即糖毒伤络早期，治疗重在行气解郁、活血化瘀。②络瘀阶段：舌下络脉行粗且迂曲，色紫暗，可见络脉细小分支，色绛红。此阶段可有多种并发症出现，并发症或处于早期，或进展至中后期，症状表现不一，即糖毒伤络中期，治疗重在活血化瘀通络。③络闭络损阶段：形体瘦弱，常伴乏力，肌肤甲错，舌下络脉粗短闭阻，周围可见瘀点瘀斑，色深紫绛，此阶段为糖毒伤络终末期，即糖尿病肾病终末期，治疗重在活血化瘀、通腑泻浊。

2 糖毒伤络的治疗原则

治疗糖毒伤络以通络为核心，以保持络脉流通为要。治疗早期需选择治络之品，截断和延缓糖毒伤络的发生发展。由络滞到络瘀，再到络闭络损的病变过程，始终存在络脉瘀滞，因而需要全程通络。即糖尿病肾病的治疗根据糖毒伤络的理论，需用活血化瘀、通络逐瘀、通腑泻浊法[6]。

3 中医学对糖尿病肾病的认识

糖尿病肾病属中医学“下消”“水肿”“虚劳”“关格”“消渴肾病”“糖络病”范畴。中医学认为：其发病多由消渴迁延日久，精气被夺，正气虚衰所致，主要累及脾、肾二脏，与饮食不节、情志失调、禀赋不足、药石因素及外邪入侵有关。消渴患者阴虚燥热日久，损伤正气，导致脾肾气阴两虚，气虚推动无力，阴虚血脉空虚，形成瘀、浊、湿、水饮等病理产物。故笔者认为：糖尿病肾病是本虚标实证，本虚有气血阴阳之不同，又以气虚为核心，在此基础上并见气阴、气血、阳气的不足，故治疗以补气为首要任务，可用黄芪为主药。标实表现为络脉瘀滞和浊毒内蕴。络脉瘀滞贯穿于糖尿病肾病发生发展的全过程，故活血通络是糖尿病肾病的基本治则。糖尿病肾病后期可出现浊毒内蕴，根据湿、浊、毒的不同，分而治之。

4 病案举例

患者，男，61岁，2015年9月10日初诊。主诉：间断烦渴多饮20余年，乏力2个月，双下肢水肿半个月。现病史：20年前无明显诱因出现烦渴多饮，每日饮水量大于2 500 mL，测血糖 13.0 mmol/L，经检查，诊断为2型糖尿病，予以二甲双胍等药控制血糖，血糖控制尚可。2个月前劳累后出现全身乏力，未予以重视；半月前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，随来就诊。症见：神志清，精神萎靡，面色白，形体偏胖，乏力，口干渴，口黏，视物模糊，偶有心悸、胸闷，腰部酸困，双下肢中度水肿，纳差，眠欠佳，大便干，3～4 d一行，小便量少，有泡沫；舌质暗，苔白腻，舌下脉络紫暗、迂曲，脉细涩。西医诊断：糖尿病肾病。中医诊断：消渴、水肿，证属脾肾亏虚。治宜益气养阴，补肾健脾，解毒通络。处方：黄芪50 g，熟地黄10 g，山药10 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，大黄10 g(后下)，当归10 g，丹参10 g，牛膝10 g，益母草10 g，车前子10 g，水蛭粉(冲)3 g。15剂，1 d 1剂，水煎服。2015年9月29日二诊：诉乏力、口干渴、口黏、心悸较前明显减轻，下肢水肿减轻，尿量较前增多，仍有泡沫，舌下脉络紫暗，于上方加鸡血藤20 g、赤芍30 g，10剂。2015年10月9日三诊：诉双下肢水肿消失，口干、口黏消失，小便正常，乏力、心悸、胸闷症状较前明显减轻，思之补气不足，黄芪加至60 g，加炙甘草10 g，连服1个月余，病除。随访1年未复发。

按 方中重用黄芪补气固表，利尿托毒，可升可降，阳中之阳也；当归补血活血，润肠通便，二药共用益气养血配伍尤佳。熟地黄归肝肾经，补血养阴，填精益髓；山药平补三焦，补脾养胃，补肾涩精；山萸肉补肝肾、敛精、补血；3药合用为三补，补肝、脾、肾3脏。大黄逐瘀通经，通腑泻浊，有较强的泻下作用，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，安和五脏；水蛭活血通络，为治肾之靶药；泽泻利水渗湿，清泻肾火，化浊降脂，并能防熟地滋腻太过；茯苓宁心安神，利水渗湿，而不伤正，可助山药平补三焦之功。诸药合用，集益气养阴、活血化瘀、通腑泻浊、利湿祛浊、利水消肿于一方，补中有泻，切中糖尿病肾病本虚标实之病机，临床效果显著，值得推广运用。

5 参考文献

[1]刘晓林，周弋，阮晓楠，等.上海市浦东新区慢性肾病流行情况及其危险因素研究[J].中国全科医学，2016，19(30)：3742-3750.

[2]左力，王梅.我国面临快速增长的终末期肾病治疗负担[J].中国血液净化，2010，9(1)：47-49.

[3]陈兴宝，唐玲，陈慧云，等.2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估[J].中国糖尿病杂志，2003，11(4)：11-14.

[4]仝小林.糖络杂病论[M].2版.北京：科学出版社，2013：70-90.

[5]白煜，白宇宁，刘文科，等.从糖尿病络病论治血管并发症探讨[J].北京中医药，2016，36(6)：570-572.

[6]高彦彬，赵慧玲.糖尿病肾病的中医诊治[J].北京中医药大学学报(中医临床版)，2009，16(5)：36-37.