调肺运脾小儿推拿法治疗感染后咳嗽经验介绍

吴文华，张梦思，李文(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

中国儿童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽(Post-Infection Cough; PIC)[1]，PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因[2]，是指急性呼吸道感染后，感染本身急性期症状消失，咳嗽仍然迁延不愈，病程通常是3～8周，甚至更长的时间[1]。PIC一般认为是上呼吸道或下呼吸道感染引起气道炎症或不伴短暂性气道的高反应所致，与感染本身无直接关系，抗菌药物治疗无效，临床上常存在过度治疗[3]。目前无较特效的治疗方法，国内外多采用对症或经验治疗为主，以短期应用中枢或周围性镇咳药、抗组胺药、抗胆碱能药进行治疗，但疗效并不显著，且副作用较多，而单纯采用中药治疗，疗效不显[4-5]。

《圣济总录》云：“大抵按摩者，每以开达抑遏为义，开达则壅闭者以之发散，抑遏则慓悍者有所归宿”，调肺运脾小儿推拿法是我科近几年通过临床反复实践验证和理论推演，最终形成的一种特色推拿法，定位较易，操作手法简单，每次操作时间固定，方便患儿家长配合医者进行治疗。其疗效显著，同时也迎合了广大患儿家长避免打针吃药的主观诉求以及客观大环境要求避免滥用抗生素的趋势。现将调肺运脾小儿推拿法治疗PIC特色介绍如下。

1 肺脾不足、正虚邪恋

中医方面，PIC属于祖国医学“咳嗽”范畴。《医学三字经·咳嗽》云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。小儿脏腑娇嫩、形气未充，“肺常不足”，肺为娇脏，不耐寒热，外感时邪，由口鼻而入，直犯肺卫，可致肺气失宣，肺气上逆；同时肺主通调水道，肺失宣降，津液停滞，化生为痰，出现咳嗽。经药物治疗或正邪交争后，邪去大半，正气亦虚，《育婴家秘》云：“脾肺皆属太阴矣,天地之寒热伤人也,感则肺先受之水谷之寒热伤人者，感则脾先受之”，脾主运化水液，子病及母，肺病及脾，致使脾气受损，加之现物质水平普遍提高，多数患儿家长常予患儿过食肥甘甚至滋腻之品盲目寻求“食补”，共同导致患儿脾失健运，《医宗必读·痰饮》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，水液内停，化生痰湿，壅于肺内，因而患儿咳嗽反复不愈，痰湿不化。故本病病机为肺脾不足、正虚邪恋。

2 治以调肺运脾

近代儿科江育仁提出“脾贵不在补，在于运”[6]的运脾学说，对于此类因肺失宣肃、脾气受损所以致脾运失健、痰湿难化的患儿，应着眼于恢复脾之健运功能，则痰湿内化；脾为土，肺为金，使脾脏健运如常，肺得宣降，取“培土生金”之意。因此，小儿PIC治以调肺运脾，法以调肺运脾小儿推拿法。《黄帝内经太素》云：“导引按跷则寒热咸和，气血流通”，《格致丛书》云：“按摩者，开关利器之道……以佐宣通”，采用合适的推拿手法可以有效经络舒行气血、通和阴阳、调和脏腑营卫，使脾胃得运，肺气宣降得当，咳嗽自止；久病入络,痼病必瘀，《一指阳春》云：“推，明通其血气。气滞血瘀，百病生焉，故推之而通之”，采取推拿疗法能够行气活血，从而改善患儿久病体内瘀滞情况，达到治疗的目的。

3 调肺运脾小儿推拿法

3.1 操作流程

推左右肺经：以食中指来回均匀用力直推左臂肘关节以下肺经，持续5 min，以拇指按揉列缺穴、经渠穴、太渊穴，每穴各1 min；以同样手法直推右臂肺经，并按揉右侧列缺穴、经渠穴、太渊穴，每穴各1 min，总共16 min；推左右脾经：以食中指来回均匀用力直推左胫膝关节以下脾经，持续5 min，以拇指按揉商丘穴、太白穴、公孙穴，每穴各1 min；以同样手法直推右胫脾经，并按揉右侧商丘穴、太白穴、公孙穴，每穴各1 min，总共16 min；捏脊：沿龟尾至枕顶部方向，示指屈曲，用示指中节桡侧缘顶住皮肤，拇指前按，两指同时用力提拿肌肤，双手交替捻动向前推行，并重点按揉肺俞穴及脾俞穴，重复3次，共3 min。疗程为14 d，治疗时间分别为治疗开始第0、1、4、7、10、14天。

3.2 处方分析

3.2.1 直推肺脾经

《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”，病在脏腑，往往经络上也有所反应。手太阴肺经从胸走手，主要循行于上肢内侧前缘，足太阴脾经从足走胸，循行于下肢内侧前缘和胸腹任脉旁开第三侧线，《灵枢·经脉》中确定了阴经属于脏而络于腑，阳经属于腑而络于脏，构成阴与阳、脏与腑之间的表里相合关系。因而按摩肺经与脾经，可以治疗相属的肺脏与脾脏的病症。根据经络腧穴主治远近的理论，选择重点推拿按摩四肢肘膝关节以下经络，一方面通过经络的传导作用，治疗本经所属脏器病变，另一方面，通过推拿按摩，改善经络气血不和以及阴阳偏胜的虚实证候，从而达到行气血、和阴阳、调肺脾目的。此外，根据经络理论，气血运行的正常依赖心肺之“宗气”，双肾之“原气”以及中焦脾胃之“营卫之气”，临床通过推拿按摩小儿肺经、脾经，运行经络之气血，从肺脾两脏入手加强“宗气”及“营卫之气”，“宗气”足则心肺功能佳，保证肺脏呼吸功能，“营卫之气”足则可总体提高小儿抵抗外邪功能，从而提高整体免疫，更好的治疗小儿PIC。

3.2.2 穴位按摩

对于穴位的刺激，属针刺明显，然《素问·病能论》云：“其中手如针也，摩之，切之”，说明穴位按摩在一定程度上也能达到针刺治疗的效果。《素问·调经论》云：“按摩勿释……移气于不足，神气乃得复”，重点按揉刺激肺经与脾经上的经穴(经穴多用于气喘咳嗽)、原穴(脏腑原气经过和留止的腧穴)、络穴(主治本经及其归属脏腑疾患)，符合五输穴原络配穴以及远端取穴原则。列缺属肺经络穴，通行表里阴阳之气，邪气在表时，可借宣散肺气之功祛风解表，邪气入里时又可借表经之道，引邪外出；太渊属肺经原穴，为肺经之原气流注之处，故此穴擅长补肺虚，即可补肺气之亏损，又可滋肺阴之亏耗，可治疗久病体弱，肺虚诸证；经渠属肺经经穴，具有疏风解表、宣肺理气、清肺降逆之功；三穴共用，既可清解在里之余邪，又能肃降上逆之肺气而止咳。商丘为脾经经穴，有健脾化湿之功；太白为脾之原穴，可清利湿热，和胃调中；公孙为脾之络穴，可运化脾经之气；三穴相伍，共奏运脾化痰之功。

3.2.3 捏脊

《肘后备急方·治卒腹痛方》：“拈取其脊骨皮深取痛引之，从龟尾至顶乃止。未愈更为之”。捏脊是儿科推拿常用的手法，小儿阳气未长，其阳所行妄为而热，所归不当为虚。因此小儿稚阳当以“引领”为首要，导其“稚阳”而入经脉，犹如引百川而汇海，则其后发之势方可拥有无限潜能。脊背属阳，督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳，捏脊手法主要是通过汇聚阳气入督而达到“引领”阳气之效。只有通过手法方可实现其“引阳”之功[7]。如此，阴平阳秘，邪不可干。

3.3 随症加减

若大便不畅，或脘腹胀满，加摩腹3 min，推下七节骨2 min；若鼻塞不通，按揉迎香穴3～5 min；若夜寐不安，加揉小天心(用中指螺纹面着力，在小儿手掌大、小鱼际交接处之凹陷处用揉法)1 min；食欲不振者，加揉中脘1 min，摩腹3 min。

4 典型病案

陈某某，女，5岁，2017年12月5日初诊。因“反复咳嗽1月余”就诊。患儿有反复呼吸道感染病史。患儿1个月前因“急性支气管炎”于外院行抗感染治疗，治疗后仍有咳嗽咯痰，于该院复诊，先后口服“氯雷他定、西替利嗪、孟鲁司特钠”等抗过敏治疗至今，咳嗽咯痰反复不愈，今求诊我科。

刻诊：咳嗽，为阵发性咳，喉中有痰，咯痰欠畅，汗多，肢体困重，胃纳欠佳，二便调，夜寐欠安。查体：神清，精神欠振，面色少华，神疲乏力。咽红，双扁桃体未见肿大。双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音。余体征未见异常。舌淡红，苔白腻，脉滑。

中医诊断：咳嗽病(痰湿蕴肺)，治以调肺运脾。采用调肺运脾小儿推拿法，加揉小天心1 min，揉中脘1 min，摩腹3 min，并嘱避风寒，慎起居，忌食生冷。

2017年12月6日二诊。患儿各症无明显缓解，续上法治疗。

2017年12月9日三诊。患儿咳嗽频率较前减少，喉中少痰，咯痰顺畅，肢体困重明显缓解，汗量较前减少，胃纳可，二便调，夜寐安。查体：神清，精神可，面色正常，稍有乏力。咽红，双扁桃体未见肿大。双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音。余体征未见异常。舌淡红，苔薄白腻，脉滑。上法去揉中脘、摩腹，继续治疗。

2017年12月12日四诊。患儿咳嗽偶作，无咯痰，无肢体困重，汗量可，胃纳欠佳，小便调，大便欠畅，夜寐安。查体：神清，精神可，面色正常，无乏力。咽红，双扁桃体未见肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。余体征未见异常。舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。推拿法去揉小天心，加摩腹3 min。

2017年12月15日五诊。患儿咳嗽偶作，无咯痰，无肢体困重，汗量可，胃纳可，二便调，夜寐安。体征同前。舌淡红，苔薄白腻，脉数。采用调肺运脾小儿推拿法原方继续治疗。

2017年12月19日六诊。患儿无咳嗽咯痰，无肢体困重，汗量可，胃纳可，二便调，夜寐安。查体未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉数。患儿无明显咳嗽，再予推拿法最后1行，并嘱避风寒，慎起居，忌食生冷。

门诊随访2个月无明显不适。

[1] 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J].中华儿科杂志,2012,50(2):83-92.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，《中华儿科杂志》编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)[J]．中华儿科杂志，2014，52(3):184-188.

[3] Gazzoni F F,Hochhegger B,Severo L C,et al.High-resolution computed tomographic findings of Aspergillus infection in lung transplant patients[J].Eur J Radiol,2014,83(1):79-83.

[4] 陈康桂,肖波,朱康妹,等.中西医结合治疗支原体肺炎疗效观察[J].山西中医,2015,31(11):21-22.

[5] 张艳.止嗽散加减联合抗生素治疗感染后咳嗽疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(1):51-52.

[6] 江育仁.脾健不在补贵在运[J].上海中医药杂志,2002(1):4-7.

[7] 林丽莉,林栋,吴强.从小儿“稚阳”论捏脊之要[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(10):1371-1373.