蔡圣朝教授内外合治治疗类风湿关节炎临床经验*

代 飞，蔡圣朝

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230041)

蔡圣朝教授是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届“江淮名医”，全国首批名老中医周楣声教授学术继承人，博士研究生导师，从事中医临床及教学工作40 a，在诊治风湿病方面有着丰富的临床经验及独到剪接。笔者有幸跟随师承学习，现将其诊疗类风湿关节炎的临床经验总结如下。

1 类风湿关节炎的认识

类风湿关节炎是一以滑膜关节慢性炎症病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病，主要侵蚀软骨及骨组织，导致关节结构破坏、畸形和功能丧失。在古代文献中对其相关疾病有大量达描述和记载，如“痹病”“白虎历节”“鹤膝风”等[1]。国家中医药管理局颁布推广的“类风湿关节炎诊疗方案和临床路径”中采用“尪痹”病名，已故名医焦树德教授在20世纪80年代首次将骨质破坏、关节变形的痹病调整命名为“尪痹”[2]。蔡圣朝教授通过查看古文献，指出古代的“历节病”的病症描述与当今类风湿关节炎的临床症状最为接近。

2 病因病机的认识

2.1 风、寒、湿、热、痰、瘀为标

蔡圣朝教授认为,风、寒、湿、热、痰、瘀为尪痹发病之标实，风湿病广义属于中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》中明确指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”，说明感受风寒湿三邪乃痹病主要发病原因。风寒湿邪，或风热湿邪，乘虚侵袭人体，痹阻经脉，气血津液痹阻经脉以致经脉不通。痹病日久，深入筋骨，气血凝滞，痰湿瘀浊互结，留于筋骨关节之间，导致筋骨关节失养，最终发展为局部关节变形、屈伸不利、活动受限。

2.2 肝、肾虚为本

根据尪痹发病率分析可知女性及中老年人属于高发人群，《内经·上古天真论》载“女子五七阳明脉衰，面始焦……女子七七，任脉虚，太冲脉衰少……”“男子五八肾气衰…男子七八，肝气衰，筋不能动，天葵竭……”，蔡圣朝教授指出尪痹以骨质破坏为主症，古人曰“肾藏精主骨，肝藏血主筋”。蔡老认为，肾、肝虚为尪病发病之本，肾气始衰，肝肾不足，筋骨关节失养，外邪易乘虚直中于筋骨关节。

蔡圣朝教授在继承古人对尪痹认识的基础上，并结合自身临床经验认为，本病总属本虚表实，肝肾虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀为标。

3 证型分类及治法

3.1 风寒湿痹证

肢体关节疼痛、重着，肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。治法：祛风通络，散寒祛湿。方药：防风汤加减。针灸穴位：风池、阴陵泉、足三里、风门、脾俞、命门、至阳、腰阳关、阳陵泉、关常穴。

3.2 风湿热痹证

关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热除湿，活血通络。方药：宣痹汤合三妙散加减。针灸穴位：大椎、曲池、阴陵泉、太冲、合谷、外关、风池、肩髃、肩髎、环跳、阳陵泉、关常穴。

3.3 痰瘀痹阻证

关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。治法：活血行瘀，化瘀通络。方药：小活络丹加减。针灸穴位：合谷、太冲、三阴交、血海、阴陵泉、足三里、风池、风市、肩髃、肩髎、环跳、阳陵泉、关常穴。

3.4 肝肾亏虚证

关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔薄白，脉沉弱。治法：补益肝肾，蠲痹通络。方药：独活寄生汤加减。针灸穴位：肝俞、肾俞、风门、风池、太溪、太冲、三阴交、阴陵泉、肩髃、肩髎、环跳、阳陵泉、关常穴。

4 体 会

“辨证求因，审因论治”是中医传统治疗原则，蔡圣朝教授根据其原则，指出尪痹的发病，多由人体卫气营血功能失常，或气血亏虚，腠理疏松，经络闭塞，导致风寒湿热之邪乘虚而入，深入关节骨骼，日久而成。蔡圣朝教授出身中医世家，擅用传统的针法、灸法、刺血、火针及中药治疗疾病。

《内经》云：“正气存内，邪不可干。”蔡圣朝教授强调尪痹的治疗需补益肝肾、养血活血，辅以顾护胃气之药，临床多选用熟地、半夏、陈皮、薏仁米、白术以健脾祛痰，配用丹参、红花、桃仁、当归等活血化瘀，顾护正气，化痰祛瘀。

蔡圣朝教授通过大量的临床观察发现藤类药物能改善病情，阻断病情发展。在临床中海风藤、鸡血藤、忍冬藤、络石藤及丝瓜络为最常运用。《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”蔡圣朝教授认为，凡藤蔓之品，质地坚韧，善于攀越缠绕。藤类药物既可行气活血，又具祛风祛湿的功效，同时为“通络引经”使药，用于尪痹为佳。

自汉代医圣张仲景首创虫类药物搜剔通络法到清代王清任活血祛瘀疗法，历代医家善用虫类药物治疗久病顽痹。蔡圣朝教授认为，尪痹多迁延难愈，病程较久，久病入络，故尪痹治疗中常用虫类药物地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、乌梢蛇，常可收到意外效果。另虫类药运用时间过长可伤阴，临床中加滋阴药予以纠偏[3]。

在治疗方法上，蔡圣朝教授常选用放血疗法及火针治疗尪痹。中医学认为，“久病必瘀”“久病入络”，刺络疗法可达到“菀陈则除之”的目的。蔡圣朝教授善用火针疗法，可改善关节疼痛和肿胀，火针治疗痹病能够温阳散寒，疏通经脉止痛。《灵枢·官针》曰：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”蔡圣朝教授长期研究灸法，并广泛将通脉温阳灸用于治疗类风湿关节炎，该疗法具有通脉温阳、调和营卫、活血通络、缓急止痛等作用。在针灸选穴时，蔡圣朝教授取治本之法，取关元、命门、肾俞以益火之原，振奋阳气，驱散寒邪；取足三里、阴陵泉、商丘、解溪以益气健脾、运化水湿，以及关节局部选穴，同时根据辨证配伍加减穴。

参考文献：

[1] 徐鹏刚，王素芝.王素芝主任医师治疗类风湿关节炎临床经验[J].风湿病与关节炎，2016，5(12)：45-48.

[2] 晁恩祥.焦树德教授与尪痹研究[J].中国中医药报，2001，3.

[3] 蔡圣朝.蔡圣朝临证治验[M].合肥：安徽科学技术出版社，2017:28；230.