临床药师对复发性幽门螺杆菌阳性消化性溃疡患者的药学监护Δ

周 燕，张 勇

(内蒙古自治区人民医院药学处，内蒙古 呼和浩特 010017)

消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)感染是导致消化性溃疡的主要病因之一。根除Hp应成为Hp阳性消化性溃疡的基本治疗方法，是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施[1-2]。现回顾临床药师参与的1例复发性Hp阳性消化性溃疡患者的治疗过程，探讨相应治疗策略、用药方案，为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

某36岁男性患者，既往反复复合性溃疡，Hp感染3次，曾根除Hp 2次。入院诊断：复合性溃疡(Forrest Ⅱc级)；Hp感染。入院第1日，完善血、尿、便常规检查，感染4项、凝血4项、胃泌素释放肽前体(ProGRP)、胃泌素-17及多肿瘤标志物检测。血常规及肝肾功能均未见异常，便潜血(+)，考虑患者Hp耐药，给予口服呋喃唑酮片与阿莫西林片联合治疗。患者已有过黑便，为预防消化道出血，要求患者禁食，并给予注射用埃索美拉唑钠1次40 mg，静脉滴注，1日2次；复方氨基酸注射液(18AA-V)1次250 ml，静脉滴注，1日1次；注射用脂溶性维生素(Ⅱ)/注射用水溶性维生素1次40 mg，静脉滴注，1日1次，预防出血。入院第2日，开始Hp根除治疗，给予抗菌药物呋喃唑酮片1次100 mg，1日2次；阿莫西林片1次1 000 mg，1日2次。患者可进食流食。入院第3日，患者诉胃痛、胃胀较前好转，一般状况尚可。辅助检查结果显示，ProGRP、尿液分析、感染4项、凝血4项及胃泌素-17检测均未见异常。入院第6日，患者诉上腹痛较前缓解明显，身体发软，无黑便，口服药物后无明显不适。为防止出现低钾血症，给予患者氯化钾注射液3 g，溶于10%葡萄糖注射液1 000 ml中，静脉滴注1次。入院第7日，将注射用埃索美拉唑钠改为1日1次，加用埃索美拉唑镁肠溶片1次20 mg，1日2次。入院第9日，胃镜检查显示为复合性溃疡，继续目前治疗，嘱患者注意规律饮食；加用艾普拉唑肠溶片1次300 mg，1日1次。入院第12日，患者诉晨起后感胃酸，稍有胃胀，嘱艾普拉唑肠溶片夜间推迟口服，加用口服抗酸药磷酸铝凝胶(1次15 mg，1日3次)和微生态制剂布拉氏酵母菌散(1次500 mg，1日2次)。病理结果回报：(窦小)慢性轻度萎缩性胃炎(活动期)伴糜烂；(窦大)慢性浅表-轻度萎缩性胃炎(活动期)，黏膜内见大量组织细胞，符合黄色瘤改变。上腹部CT检查未见异常。入院第17日，Hp根除治疗共14 d，疗程已足；患者诉晨起反酸好转，目前无明显不适，予以出院。出院医嘱：埃索美拉唑镁肠溶片1次20 mg，1日2次，服用6周；胃康胶丸1次2粒，1日3次，服用3周；布拉氏酵母菌1次2袋，1日2次，服用1周；磷酸铝凝胶1次1袋，1日3次，餐后服用，服用1周。

2 用药分析与药学监护

入院第2日，患者开始Hp根除治疗。考虑到患者Hp感染3次，曾根除Hp 2次，第1次使用枸橼酸铋钾/克拉霉素/替硝唑片治疗；第2次使用奥美拉唑肠溶片+阿莫西林片+甲硝唑片+枸橼酸铋钾胶囊治疗。故本次选用呋喃唑酮片1次100 mg，口服，1日2次，阿莫西林胶囊1次1 000 mg，口服，1日2次，注射用埃索美拉唑钠1次40 mg，静脉滴注，1日2次。

研究结果显示，我国Hp对抗菌药物的耐药率呈升高趋势，对克拉霉素和氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率较高，已达到限制其经验性使用的阈值，原则上不可重复应用；对甲硝唑的耐药率也很高；对四环素、呋喃唑酮和阿莫西林的耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可作为我国Hp根除治疗方案中的优先选择药物，必要时可重复应用[3-4]。

入院第7日，患者接受1周治疗，效果不明显。临床药师考虑到质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)临床疗效的决定因素主要为以下3方面：(1)取决于PPI的抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度；(2)增加PPI给药频次的效果应优于增加给药剂量的效果[5]；(3)PPI的给药时间。医师接受临床药师的建议，调整了PPI的给药频次，将注射用埃索美拉唑钠1日2次改为1日1次，增加口服埃索美拉唑镁肠溶片1日2次。入院第9日，考虑到患者的复合性溃疡，增加了艾普拉唑肠溶片。临床药师对患者进行用药宣教，埃索美拉唑镁肠溶片服用方法为1日2次，于餐前0.5 h服用。

入院第12日，患者使用抗菌药物已10 d，医师为患者联合应用微生态制剂和胃黏膜保护剂。益生菌能改善Hp相关性胃炎的组织病理学改变，并能提高Hp的根除率，减少一些治疗相关的胃肠道不良反应[6-7]。患者使用了布拉氏酵母菌，该药为真菌性益生菌，不与抗菌药物存在相互作用，辅助治疗Hp感染，可降低抗菌药物对肠道微生态的不良影响。临床药师建议增加铋剂以增加根除Hp的效果，医师考虑到磷酸铝凝胶既有抗酸作用，又能形成胶体保护性薄膜，能隔离并保护损伤组织，决定加用磷酸铝凝胶，餐后服用。

抗Hp治疗疗程为10～14 d，消化性溃烂的抑酸治疗疗程为6～8周。入院第16日，患者根除Hp治疗疗程已足，停用阿莫西林片、呋喃唑酮片，予以出院。PPI足疗程用药对于消化道溃疡的治疗很关键，临床药师嘱患者在病情缓解或无明显症状后不可自行停用埃索美拉唑镁肠溶片，出院后需坚持抑酸治疗4～6周，防止溃疡复发。已有报道证实，中医药是治疗消化性溃疡的有效方法之一[8-10]；为达到良好的Hp根除效果，可加用胃康胶丸[11]。

3 用药教育

PPI是治疗消化性溃疡的首选药物。抑酸治疗，降低胃内酸度，直接关系到溃疡愈合的程度。抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施[12]。临床药师嘱患者不可在感觉症状好转时自行停药或改变用药剂量；停用埃索美拉唑镁肠溶片1个月后需复查呼气试验；在消化性溃疡活动期，应避免剧烈运动，注意休息，避免刺激性饮食，同时建议其戒烟、戒酒和避免精神压力[13]。

4 总结与建议

抗Hp治疗有3个关键点：抗菌药物的选择、PPI的正确使用和患者的依从性。本案例提醒药师，正确、合理剂量、合适频次地使用抗菌药物和PPI对治疗至关重要。在经2次正规方案治疗失败后，应评估Hp根除治疗的风险获益比；对于根除治疗后可有明确获益的患者，建议由有经验的医师和药师在分析可能失败原因的基础上，全面评估已用药物，谨慎选择治疗方案，且建议2次治疗至少间隔3～6个月，条件允许时可以进行药物敏感试验。PPI的使用取决于临床医师对于治疗适应证的掌握是否准确，临床药师参与下的给药方案选用和给药实际操作是否正确、合理。临床药师应多注重与医师、护士和患者及时交流，才能有效服务于患者，提供及时、全面和细致的药学服务，起到提高临床治疗效果的作用[14-15]。