连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒症患者的临床研究进展

邓青志，余阶洋 综述；彭佳华 审校

（广西百色市人民医院 重症医学科，广西 百色 533000）

脓毒症是一组由感染和创伤等诱发的一组全身性炎症反应，造成机体功能损害的一种临床综合征，是ICU患者死亡主要原因之一，病死率极高[1]。该病症是指感染造成患者出现全身性炎症的综合反应征，患者的表现为血流动力学不稳定，并且在临床上多发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤以及休克等症状，最终发展成严重脓毒症[2-3]。现如今，脓毒症合并急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）发生率逐年递增，对于患者生命安全和生存质量造成严重影响，所以，尽早诊断是保障患者治疗预后的关键[4-5]。

1 概述

连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT），或称为连续血液净化治 疗（continuous blood purification, CBP），CRRT是临床出现一种新的代替肾脏治疗方法，即每天持续24小时或接近24小时的一种长时间、连续体外血液净化疗法，该方法能清除体内代谢毒素、清除体内炎症介质，纠正水电解质紊乱及酸碱、免疫失衡等情况，从而起到保护心、脑、肾、肺、肝等器官系统作用；其具有控制血液动力稳定的效果，可对血液中氮含量及水盐代谢具有重要作用。连续性血液净化可不断清除体内毒素和炎症因子，保障人体生存的基础环境[6-7]。

2 CRRT与血液透析比较

血液透析（hematodialysis, HD）可通过半透膜除去血液中的废物，从而起到净化血液的功效，纠正酸碱平衡及水电解质平衡，是一种安全、易行且应用最广泛的治疗手段之一[8]。血液透析可以减轻水负荷、改善高血容量和一定的出血倾向，在脓毒症患者中使用更多的是高通量血液透析；其具有更大的透析膜孔径，对小分子和大分子毒素均能起到清除作用，并能将体内毒素及原发病引起的感染性炎症介质清除体外，纠正酸碱平衡。长期透析者会产生高血压，高血压是透析治疗中最常见的一种副作用。长期进行血液透析患者会造成血液粘稠度的增加，进而增加脑和心脏动脉出现栓塞、剧烈头疼以及频繁心绞痛发生，血液黏稠是造成患者出现水潴留以及内外血管瘘堵塞的直接原因[9]。

相对于传统间歇性血液透析来说，CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，模拟尿的排泄方式，持续性缓慢清除患者体内多余的毒素和水分。此过程中血流动力学处于平稳状态，适用于一些伴有低血压、心血管不稳定患者，更加符合人体生理状态。CRRT能清除代谢废物，维持水电解质和酸碱平衡，帮助患者恢复肾功能，保证患者营养摄入和药物使用空间，帮助患者度过危险期，有效缓解患者病情改善预后情况[10]。同样，CRRT也存在一些不足方面，治疗同时必须进行连续抗凝；由于清除溶质速度缓慢，对于高血钾患者具有一定危害性，先使用血液透析稳定住病情后才可进一步使用CRRT治疗，使用过程中时间以及材料耗费过多，费用较一般透析治疗费用增 加。

3 CRRT临床应用

CRRT在治疗肾脏疾病临床应用中，可以有效清除炎性介质，降低炎性介质在体内浓度，保证机体促炎症系统/抗炎症系统的平衡，成为治疗ICU脓毒症的理想治疗措施。在治疗此类疾病时存在许多独特优势，如血流动力学稳定性更好、溶液控制能力更好和溶质清除更好等。脓毒症导致机体内外环境平衡失调，相应产生介质也有明显紊乱，进入循环系统炎症介质可能产生自身分泌和旁分泌作用，而CRRT治疗脓毒症，可降低脓毒症的不良作用，有效阻止炎性反应的进一步发展，有效保护组织细胞免受炎症因子的损伤，抑制血管内皮细胞的表达，改善血管功能和血流动力，纠正脓毒症造成的血管麻痹，提高组织血液灌注量。

4 CRRT前景展望

随着我国医疗以及社会不断进步发展，CRRT在临床上多学科应用肾脏支持概念不断深入人心，血液净化技术不再单是肾科独有的治疗手段，也是许多学科提高治疗患者水平的重要手段，但是患者治疗时机、适应证以及临床意义等多方面存在争议。在重症患者CRRT治疗过程中，抗凝方式、营养物质以及药物供给等的调整对疾病的病理、生理和预后均有影响，对CRRT应用于各个学科中还需要进一步研究探讨。总之，血液进化技术正在不断发展中，许多理论、技术，会随着对CRRT的认识而不断发展，许多技术、策略将会不断涌现，CRRT在临床各个领域会有更大作用

5 小结

脓毒症发病机制多为促炎反应和抗炎反应间不平衡、凝血以及纤溶系统紊乱。血液灌流是我国血液净化技术重要组成部分，虽然血液灌流可以清除大部分有害物质，但还需要进行CRRT才能纠正水、电解质和酸碱平衡。CRRT是可以代替肾脏功能进行血液净化的一种治疗方法，有效清除血液中与脓毒症相关的炎症介质，改善血流动力学以及稳定身体内环境，抑制炎症出现，具有改善脓毒症早期免疫反应；同时，还可以有效给于患者营养和药物。CRRT对脓毒症患者肾功能的恢复具有积极促进效果，可防止患者出现血凝功能紊乱，提高疗效的同时利于患者预后。

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