新时代，肿瘤观念有四“变”

受访专家：中国医学科学院肿瘤医院胸外科副主任医师 李宁

众望所归，今年的诺贝尔生理学或医学奖颁给了肿瘤免疫治疗领域。但是，很多人对于肿瘤的认知，還停留在过去。如今出现了很多诸如免疫疗法、内分泌疗法、微创手术等等针对肿瘤的新疗法，很多人不甚了解，甚至抱有恐惧和不信任心理。那么，人们对于肿瘤的认识理念都应有哪些转变？现在都有哪些人们并不熟悉的肿瘤新疗法呢？让我们听听专家怎么说。

第一“变”：看待肿瘤的良恶性有变化

如果身边有人罹患肿瘤，相信大家第一句话问的就是：“他/她得的是良性的，还是恶性的？”

据李宁介绍，简单对肿瘤进行良性、恶性的划分或界定，已经不太符合实际的临床需求了。肿瘤的良恶性是根据细胞的样子和转移的程度划分的，但是没有一个特别明确的界限。

人们可能知道，如果叫做“瘤”，一般来说就是良性的，如果叫做“癌”，一般就是恶性的。可实际上，肿瘤的问题没有这么简单。比如，胸腺瘤一般定义为一个良性的肿瘤。但是，它也有转移或复发的可能。有些叫做肉瘤的肿瘤是恶性肿瘤。又如，有些肿瘤定义成“癌”。如果用显微镜去看它，是毫无疑问的，但是它的生物学特性又表现得没有那么“恶”。例如，很多人觉得肺癌听起来很恐怖，似乎一旦得了肺癌，只能活个三五年。但是，一些人的肺癌表现出毛玻璃病变，这跟普通的肺癌是不一样的。它增长得非常非常缓慢，有可能五年、十年不大变化，也基本很少出现转移。这样的肿瘤虽然在类别上还是属于癌症，但基本不会有生命危险，因此治疗起来也要跟其他肺癌做不同处理。因此，大家不要谈“癌”色变。

还有一些癌症是不直接威胁生命的，比如前列腺癌。美国有一个研究是对70岁以上、因为其他原因死亡的人进行尸检，结果发现90%的人体里面都有前列腺癌细胞。换句话说，这些70岁以上的人或多或少都患有前列腺癌，但是这些人都不是因为前列腺癌而死亡的。

对于肿瘤，我们要越来越把它当成一个慢性病来治疗。虽然不一定能治好，但是可以跟它共存。例如，高血压也基本不能完全治愈，但是吃药能够控制血压，能够使人不因为高血压引起视网膜脱落，不引起卒中，变成与疾病共存的一个状态。糖尿病患者进行降糖治疗，可以控制住血糖，不因为它影响生命、影响生活质量。这是我们现在治疗的一个主要目的。肿瘤的良恶性的概念在渐渐淡化，要根据具体情况具体分析，这是精准医学和肿瘤个体化治疗的前提。

第二“变”：肿瘤的治疗方法更加个性化 

前面提到了一种呈现毛玻璃样变的肺癌，它在CT影像上是一个毛玻璃样的结节。它本身不是很大，特别在女性身上常见，很多是三四十岁的人。这个问题一般是在体检时发现的，发现时大小多在1厘米左右。如果经过手术切除，病理检查结果多是腺癌。这东西时间长了有长大的可能，但是因为它转移的很少，5年左右基本没有太大的变化。如果这种情况出现在六七十岁甚至更年长的老年人身上，可以选择不那么激进的治疗方法，不是特别建议他们去做手术。现在的治疗观念是要保证患者的生存期和生存质量。毕竟老年人手术后，生存质量有可能还不如不手术。这就要对病人有个预估。而毛玻璃样病变最常见的就是多发，没办法全都切掉。对于这种类型的患者，治疗方案的选择就要认真考量。

另外，除了良性、恶性之分，很多人也知道肿瘤有分期，如1期、2期、3期、4期，这些是什么意思呢？是不是意味着早、中、晚期呢？还有人听说肿瘤有“分级”，这是什么概念呢？

肿瘤的分级，是指肿瘤细胞的恶性程度。肿瘤的分期，如果按老百姓的话来讲，能手术治疗的都是早期，不能手术治疗的都是晚期。有淋巴结转移，能手术的话是属于中期。

对肿瘤进行分级和分期，目的是决定治疗方法。如果是早期，有根治可能的话，就选择一些积极的、有一定风险的方式。如果是到了4期的肿瘤晚期患者，平均生存期在6个月到12个月，这样就不用选择可能带来很大创伤的治疗方式了。

现在，肿瘤分期的概念也稍微有些弱化，专业人员更看重的是肿瘤的分子分型和分子分期，也就是要对肿瘤的发生机理进行探讨。在肺癌里，如果病变是有明显基因突变的，无论早期还是晚期，服用靶向药物都会有很好的疗效。也就是说，现在不光要“横向”地看问题，更要强调“纵向”看问题，看看这种病因产生的肿瘤有什么样的突变，从而选择合适的治疗方法。各种分级和分期的最终目的都是指导治疗。对于很多恶性肿瘤来说，早期可以手术，中晚期可以进行放化疗，这是分期最大的意义。当然，如果有更好的办法进行分层，就可以尝试更多、效果更好的治疗方法。例如，有些肿瘤如果在术前发现了基因突变，那么先吃一段时间靶向药物再做手术，效果是优于直接手术的。分期和分级的最终目的是指导治疗，让患者获得更好的治疗效果。

那么，肿瘤到了晚期为什么不太容易治疗呢？肿瘤晚期患者，身体里的瘤负荷比较多，瘤分布比较广，免疫机能有所下降。肿瘤已经占据了患者身体的大部分，身体已经被掏空和严重破坏，那么治疗起来效果肯定不如早期。早期阶段，肿瘤局限在一个地方，通过手术这种物理手段就能清理出去，治疗起来相对简单很多。等到晚期，这种物理手段所起的作用就很有限了，身体内部的免疫功能也失调了，治疗效果就会差很多。

第三“变”：手术和放化疗不再是治疗的全部

很多人通过今年的诺贝尔奖得知了肿瘤免疫疗法。那么，除此之外，近些年来的肿瘤新疗法都有哪些呢？

像原来大家所熟知的，手术、化疗、放疗这三种是最基本的治疗方式。到现在，这三种治疗方式也是占据着主要地位。但是，在十年前开始出现了靶向治疗，就是针对某个位点来进行靶向分子攻击。近5年，免疫治疗的进展也非常快。

免疫治疗大致上分为四种。一种是获得诺贝尔奖的checkpoint（检查点）这一类的药物，例如pd-1，pdl-1等等。据李宁介绍，这些药物在中国医学科学院肿瘤医院做临床试验的有十几种，也开设了近百项临床试验，验证它的有效性。目前来看，它们的有效性是非常好的。

第二类，细胞治疗，也就是用经过修饰的T细胞进行细胞治疗。先对患者进行抽血，然后体外培养、处理一段时间，再将细胞回输。当然，它也有一定的风险，即可能发生细胞因子风暴。

第三类，肿瘤疫苗（Cancer vaccine）。它是从肿瘤当中提取蛋白抗体，在体外培养做出疫苗，把这些具有免疫性的东西再打进去。这种疫苗也做治疗性疫苗。人们可能听说过宫颈癌疫苗，但那是预防性的。肿瘤的治疗性疫苗前目前尚处于研究阶段。

第四类，病毒治疗。这个是近几年出现的效果较好的疗法。

除了免疫治疗外，近些年相对成熟的还有内分泌疗法等。内分泌疗法主要用于乳腺癌、前列腺癌等与性激素相关的肿瘤，效果比较好。它主要是用于辅助治疗和维持治疗。

另外，在外科领域，近年来人们还经常听说微创治疗。例如，在胸外科，利用微创治疗，能够做到“手不进胸”。通过几个小切口，就可以把肿瘤切除。微创治疗的好处是，患者的创伤小，恢复快。

在放疗领域中，质子治疗也是比较新的一种放疗方法。

这些新疗法听起来很“神奇”，它们的治疗原理是什么？与传统的治疗方法会有冲突吗？

李宁介绍，拿免疫疗法来说，人自身对肿瘤都是有一定免疫力的，免疫疗法主要是把人自身的这种免疫机能启动起来，让它去杀灭肿瘤。越早期应用越好。如果是肿瘤晚期，免疫系统会对肿瘤有“免疫沉默”。通俗一点说，刚开始的时候免疫系统认为肿瘤细胞是不好的、外来的，所以会出手攻击。如果时间长了、天天出没，免疫系统就不认为肿瘤是“坏人”了。但是，这种免疫治疗，与癌症患者补充增强免疫力的食物是兩码事，不要混为一谈。

肿瘤新药物有口服、静脉注射等多种途径。很多靶向治疗的患者每天吃一片药，就可以获得很长时间的生存期，不用住院，只要定期复查即可。有些免疫疗法与放化疗是有协同作用的。也就是说吃药的同时，可以进行放疗、化疗。

有人会问，这些疗法适用于什么样的肿瘤？需要先进行基因检测吗？

这些疗法并不是适合所有人。没有两个人长得完全一样，也没有两个人的肿瘤情况是完全一样的。因此，肿瘤的个体化治疗是非常重要的。还有的人会问，是否基因检测阴性就意味着这些新疗法没有疗效？这也未必的。例如，pd-1，对于基因检测阳性和阴性的患者都有效，只不过阳性患者有效率比较高。因此，即使基因检测阴性，也不能随便放弃治疗。目前，大家还在寻找更有效的预测治疗的指标。

第四“变”：不要觉得“新方法就是不好的”

上面我们说了那么多肿瘤的新疗法，它们有什么优势呢？

肿瘤新疗法的最大优势还是延长患者生存期。如果一种疗法不能延长患者生存，肯定就是失败的。再有效的治疗药物，只有一段时间的有效期，因为肿瘤也是不断变化的。普遍在一年左右，会出现新的耐药问题。如果还有新药的话，那至少会比原来多活一年。按这种方式去理解，就能知道这些新疗法的优势了。

但是，还有一部分患者对这些新疗法有担心和恐惧，担心它是否有效，担心它是否安全。

在这里，李宁提醒大家，没有任何一个方法是百分之百能成功的。例如现在临床应该的肿瘤标准化疗，对于肺癌的有效率也只是在30%～40%，大部分患者是要失败的。以现在的医学发展情况，这些药物只能做到延长患者的生存时间。

一个药物的研发，大致需要5年到10年的时间。免疫疗法是最近三四年进入中国开始临床试验的，今年才有第一个获批。而指南的更新速度可能更需要一些时间，所以即使指南上没有这种疗法，也不能否定和拒绝使用。

面对很多肿瘤患者对免疫疗法等新疗法的怀疑和担心，李宁告诉大家：一个新的方法出现，只要能够进入临床或临床试验，那么医生一定认为它是比现有方法要好的。这些进入临床试验的药物和方法是经过层层审批的，医生会相信它比现有方法好，才会让患者去尝试。厂家也认为比现有方法好，才会做投资。不要觉得“试验就是不好的、不安全的”。

当然，还有一部分患者在听说肿瘤的免疫治疗获得诺贝尔奖的消息后，便觉得肿瘤可以“彻底治愈”了。李宁希望患者也不要有这样的认识。因为此次诺奖获得者的获奖原因，主要是发现了免疫治疗肿瘤的机理，还是理论性的东西。我们与肿瘤的斗争，还有很长很长的路要走。

还有一些患者喜欢自己到网上搜索一些疗法，他们会发现，有号称能治疗肿瘤的“生物疗法”，有“XXX吃中药治好了肿瘤”“XX疗法和偏方可以治肿瘤”等等。其实对于一个疗法是否“靠谱”，就看它有没有效果，可不可重复，是否有规范方法进行检测。不管什么方法，不能只轻信一两个例子，要看它的总体有效率或对于哪些患者有效。如果说一种方法能真正提高有效率，或者说一种方法对某一部分患者有效，也是好方法。比如克罗蒂尼，对某种基因阳性的肿瘤患者有效，而这种患者在肺癌病人里只占4%左右。这时候我们通过基因检测，把这部分患者挑出来，发现有效率达到90%左右，这就是一个有效的方法。

那么，患者有什么样的途径可以接受免疫疗法等新疗法呢？

在CFDA批准这些药物上市前，患者唯一接受免疫疗法的途径就是参加临床试验。这些药物一个月下来大概要花费几万元人民币，一年下来要花费三十万元到五十万元。如果在上市前参加临床试验的话，很多药都是免费的，还有很多检查费用也可以报销。

（编辑 闵青）