胸腹腔镜联合食管癌切除术对术后肺部并发症的影响

李 涛，马经伟，赵多文，吴 波，王 涛，叶晓锋

食管癌是常见的恶性肿瘤，我国是食管癌的高发地区。目前，手术是食管癌的主要治疗方法，但由于食管手术创伤较大，术后肺部感染、呼吸功能障碍等并发症较为多见，严重影响手术预后[1]。因此选择合理的手术方式，对食管癌患者提高治疗效果，减少术后并发症有积极的意义。近年，胸腹腔镜食管癌微创手术逐渐得到推广，该术式较传统开放手术创伤小、恢复快。本研究回顾性分析胸腹腔镜联合食管癌切除术和传统开放手术两种不同术式对术后肺部并发症发生情况的影响，为选择更合适的手术方式、提高手术疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科2014年7月-2016年7月收治的90例食管癌患者，分为胸腹腔镜组(微创组)45例和开放手术组45例。胸腹腔镜组男37例，女8例，年龄(62.5±5.3)岁；开放手术组男39例，女6例，年龄(63±4.5)岁。所有患者经术前胃镜病理确诊为食管癌，术前常规行超声、CT 等影像学检查提示肿瘤无明显局部外侵、无远处转移，无纵隔淋巴结肿大，无主要器官功能障碍。胸腹腔镜组患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术，开放手术组患者行经右胸、腹正中、左颈三切口食管癌根治术。

1.2 手术方法

1.2.1 胸腹腔镜联合食管癌根治术:患者全麻满意后，行双腔气管插管。取左侧俯卧位，建立人工气胸，用胸腔镜游离胸段食管，清扫胸腔淋巴结，然后取仰卧位，腹腔镜游离胃，清扫腹腔淋巴结。于上腹部剑突下腔镜孔延长 5 cm进入腹腔，于食管胃交界处切断食管，将胃取出制成管状胃。取左侧胸锁乳突肌前缘切口，切除食管，最后用一次性吻合器行管状胃与颈段食管吻合。

1.2.2 经右胸、腹正中、左颈三切口食管癌根治术:患者全麻满意后，行双腔气管插管。患者取左侧卧位，经第5肋间作15 ～ 20 cm后外侧切口，游离胸段食管，清扫纵隔淋巴结。关胸后取仰卧位，取上腹正中切口，游离全胃，清扫胃周淋巴结。于食管胃交界部切断食管，制成宽约4 cm管状胃。取左侧胸锁乳突肌前缘切口，切除食管，最后用一次性吻合器行管状胃与颈段食管吻合。

1.3 观察指标：分别统计微创组、开放手术组患者术中、术后情况，包括手术时间、出血量、术中清扫淋巴结数、术后胸腔引流天数、术后住院时间、术后疼痛、术后并发症等情况。术后疼痛情况采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估，通常于术后72 h进行。所有患者于术前常规进行肺功能检测及血气分析，待术后第2、5天再次进行血气分析，记录PaO2、SaO2的变化情况。

1.4 肺部并发症的诊断：①肺不张，胸部CT检查提示肺叶以上肺不张。②肺部感染，咳嗽、咳脓痰，痰细菌培养呈阳性，排除其他原因所致感染。③急性呼吸窘迫综合征，呼吸30 次/ min，伴喘鸣音，影像学提示双肺浸润阴影，血气分析提示低氧血症。④呼吸衰竭，术后需呼吸机支持，且24 h内不能脱机自主呼吸。

2 结果

2.1 微创组与开放手术组患者一般资料比较：2组患者性别、年龄、肿瘤所在部位、TNM分期、高血压病、糖尿病、吸烟史方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。患者食管肿瘤以食管中段最多，上段最少，见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

2.2 微创组和开放手术组患者术中及术后并发症情况比较：微创组平均手术时间、术中出血量、术后胸腔闭式引流时间、术后住院天数、术后疼痛评分、术后肺部感染、肺不张的发生率，均优于开放手术组相应指标，且差异有统计学意义(P<0.05)。微创组淋巴结清扫个数、喉返神经损伤、吻合口漏发生率与开放手术组相比差异无统计学意义(P>0.05)。微创组术后ARDS、肺栓塞、呼吸衰竭、胸腔积液发生率均低于开放手术组，但差异无统计学意义(P>0.05),考虑是由于样本量少所导致，见表2。

表2 2组患者术中及术后并发症情况的比较

2.3 2组患者手术前后血气分析变化情况：2组患者术后PaO2、SaO2较术前均有所减低，但开放手术组减低幅度明显大于微创组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术前、术后血气情况的比较

3 讨论

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，手术仍是其主要的治疗方法。但食管癌患者以老年人居多，术前并发症多，传统开放手术容易加重患者疼痛，增加术后肺部感染的发生，严重者甚至引发呼吸衰竭[2-3]。因胸腹腔镜联合食管癌微创手术具有创伤小、术中出血少、患者疼痛轻、术后恢复快及对肺功能影响小的优势，且还能保持胸廓和腹部的完整性，逐渐被应用于食管癌患者，并取得良好的疗效[4]。

肺部并发症是食管癌患者围手术期死亡的首要原因[5]。传统开胸手术创伤大，术中因暴露术野不可避免的挤压肺组织，膈肌、肋间肌等呼吸肌因手术需要被切断，患者不能耐受，故术后呼吸功能障碍更加多发。本研究中，微创组患者术后肺部感染、肺不张、ARDS、肺栓塞、呼吸衰竭发生率明显低于开放组，说明对于选用微创食管癌手术可以有效地减少创伤，预防术后肺部并发症的发生。

食管癌患者术后疼痛是影响呼吸功能恢复的重要因素。本研究，微创组术后第3天疼痛评分为(1.5±0.3)分，相比开放手术组的(2.8±0.5)分，微创组术后早期疼痛明显较轻，而其术后肺功能受损状况亦好于开放手术组。分析原因认为，开胸术后胸部切口疼痛而抑制咳嗽反射，使患者因疼痛不能有效的排痰，极易导致术后肺部感染及一系列肺部并发症。并且术后镇痛治疗会进一步干扰了呼吸对预防肺不张的生理调节作用，使肺部并发症的发生概率进一步增高。

本研究显示，微创组术后第2、5天患者血气分析PaO2、SaO2的情况也明显地优于同期开放手术组。而到术后第10天左右，2组患者肺功能均逐渐恢复，2组间的差距也明显缩小。研究结果说明，对于食管癌术后早期阶段，选用微创手术会明显保护肺功能，相应地也减少了术后肺部并发症的发生。

有研究显示，全腔镜食管癌根治术中应用 CO2气腹会影响术后呼吸功能[6]。但本研究显示，微创组术后呼吸功能减损、肺部并发症情况均优于开放手术组，说明微创组应用CO2气腹并未对患者造成明显影响。分析原因，开放手术需对腹壁切开，故损伤比较大，患者术后疼痛程度及时间比较长，腹式呼吸恢复较慢，对术后患者的排痰造成影响。因此，对患者用力呼吸造成影响，引起呼出气体减少，而残气量明显增加[7]，而腔镜食管癌手术则相对创伤小，故相应的微创组术后并发症发生也较少。

胸腹腔镜联合微创食管癌手术在患者术后肺部感染方面要优于传统开放食管癌手术。首先，胸腹腔镜联合食管癌手术在腔镜的放大作用下，使术者观察术野更加清晰准确，利于保护相邻组织，减少副损伤，降低出血量，缩短手术时间。其次，微创手术有效地避免了胸壁、腹壁、膈肌的损伤，保持了胸腹腔的完整性，最大限度减小了对呼吸肌群的损害，术后疼痛相对较轻。总之，微创手术能有效地保护老年食管癌患者的肺功能、降低术后肺部并发症的发生，提高了手术的疗效。

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