161例急危重症烧伤患者病原菌分布特点与防治对策临床研究

张志红，张 龙，李传吉，齐旭辉，金少华，杨 涛

近年来急危重症烧伤患者救治手段不断增加，特别是创面覆盖材料与植皮方法的改进，大大提高了危重症烧伤患者的救治成功率。大面积烧伤患者由于皮肤屏障破坏，病原菌感染机会增加，故烧伤感染仍然是危重症烧伤患者死亡的重要因素。近年来国内多家医院烧伤病区多次报道，检出的病原菌耐药菌增加，并呈多重耐药性[1]。应用于临床的抗菌药物种类繁多，长期多联预防性应用抗菌药物，会导致多重耐药菌增加，使临床抗菌药物选择面临巨大压力[2]。本研究对大面积重症烧伤患者病原菌在不同时期的变化特点、耐药性与抗菌药物选择进行回顾性分析，为成功救治危重症烧伤患者创造条件。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013年1月-2016年12月我科收治表面皮肤伤害程度(TBSA)为34%～98%的急危重症烧伤患者161例，均于入院当天行创面常规分泌物细菌检测，1周后行痰液、静脉血、气管套管、拔除的深静脉置管尖端病原菌检测，每周2次，直至创面封闭(残余创面≤5%)。将采集到的标本分次送检，进行细菌定性培养+药物敏感试验，剔除同一患者相同部位重复菌种，感染患者142例，占88.20%；感染病原菌421株，其中真菌12株，多重耐药菌29株。本组病例男158例，女2例；年龄16～64岁，平均(34.54±10.47)岁；烧伤总面积(TBSA)34%～98%，平均(56.16±20.57)%，平均Ⅲ度面积为(28.18±19.87)%。致伤因素为火焰烧伤152例(94.41%)，电烧伤4例(2.48%)，化学性烧伤3例(1.86%)，蒸汽烫伤2例(1.24%)。

1.2 标本采集与检测方法：均于患者入院后当天常规采集创面分泌物并行病原菌检测，后根据患者创面及病情危重程度需要，一般每周采集1～2次标本，以创面、痰液、静脉血、深静脉置管更换拔除后导管尖端、气管插管更换或拔除后气囊下端为主要采集部位。将收集到的不同部位标本按时送我院医学检验中心，接种于血琼脂平板，35 ℃培养18～24 h，同一患者不同部位分离的菌株只计1株。纯化菌株后采用美国赛默飞世尔公司SensititreARISr2X全自动细菌真菌鉴定板和荧光法微生物鉴定/药敏分析系统进行鉴定。采用Sensititre药敏板进行药物敏感试验，系统内设有NCCLS判读标准及专家分析系统，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 统计方法及检测指标：采用WHONET 5.6软件进行统计分析。统计项目为：①病原菌感染情况和标本来源分布情况；②检出率居前三位的革兰氏阳性球菌与检出率居前三位的革兰氏阴性杆菌及真菌分布情况；③表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、头状葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、真菌与多重耐药菌的耐药情况[3-4]。

2 结果

2.1 主要革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌及真菌分布情况：本研究共观察急危重症烧伤患者161例，其中感染病原菌142例，感染率为88.20%。共检出病原菌421株，其中革兰氏阳性球菌149株，占35.39%，检出率居前三位的依次为表皮葡萄球菌82株(19.48%)、金黄色葡萄球菌31株(7.36%)、头状葡萄球菌18株(4.28%)；革兰氏阴性杆菌260株，占61.76%，检出率居前三位的依次为铜绿假单胞菌103株(24.47%)、黏质沙雷菌83株(19.72%)、大肠埃希菌46株(10.93%)；真菌12株(2.85%)，检出的真菌全部为白假丝酵母菌。病原菌种类分布及各周期变化，见表1-表2。

2.2 革兰氏阳性球菌耐药率：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、头状葡萄球菌对11种常用抗菌药物耐药情况，对头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛的耐药率随病程延长和病情加重，呈上升趋势，万古霉素在表皮葡萄球菌多重耐药中后期也偶见耐药菌株出现，给重症烧伤患者后期增加了救治难度，见表3。

表1 421株病原菌种类分布情况

表2 421株病原菌各周期变化与株数分布情况

表3 主要革兰氏阳性球菌对11种抗菌药物的耐药率

2.3 革兰氏阴性杆菌耐药率：铜绿假单胞菌、黏质沙雷菌、大肠埃希菌对16种常用抗菌药物耐药率同样存在后期上升趋势，见表4。

表4 主要革兰氏阴性杆菌对16种常用抗菌药物的耐药率

2.4 革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌中多重耐药菌分布情况：本组病例共检出多重耐药菌29株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)9株，占金黄色葡萄球菌的29.03%；耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)13株，占表皮葡萄球菌的15.85%；多重耐药菌耐铜绿假单胞菌4株，占铜绿假单胞菌的3.88%；多重耐药菌耐黏质沙雷菌3株，占黏质沙雷菌的3.61%。多重耐药菌均出现在危重症烧伤患者治疗的中后期，且随病情加重、病程延长呈上升趋势。

3 讨论

大面积危重症烧伤患者抗菌药物使用时间过长，由于创面大，自体皮源严重不足，短时间不能完全覆盖封闭创面，且深静脉置管置留时间过长，气管套管更换不及时，这些开放性的有创部位给病原菌入侵后生长定植创造了机会，加之患者病程长和卧床时间过长，机体免疫力与抵抗力极度下降，易造成危重烧伤患者侵袭性感染。故大面积危重症烧伤患者早期封闭创面，缩短各种有创置管在体内的停留时间，以尽量减少感染源的存在，是危重症烧伤患者预防侵袭性感染的重要举措[5]。

MRSA、MRSE日益增多，本组病例分别占金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的29.03%和15.85%。MRSA、MRSE具有耐干燥、抵抗力强的特点，易在烧伤病区和医院各类物体表面定植，易引起病区感染暴发流行，患者病死率极高[5-6]。我区处于西北干燥地区，常年少雨水，气候干燥，适宜MRSA、MRSE生长繁殖。正确隔离医护人员在院内传播途径，积极治疗和隔离MRSA、MRSE感染患者，做好前瞻性监测，对大面积危重症烧伤患者的救治具有重要意义。万古霉素(Vancomycin)为三环糖肽类抗菌药物，对革兰氏阳性球菌杀灭作用强大，用于治疗MRSA、MRSE所致的严重感染有较好效果[7]，国内报道其耐药率为0[8-9]，本组病例表皮葡萄球菌耐药率也仅为3.65%，是治疗MRSA和MRSE感染的一线药物[10]。但万古霉素不良反应严重，主要表现为肾毒性和耳毒性，特别是对肾功能不全和未发育成熟的儿童患者应慎用。应用过程中应严格掌握12 h给药1次，严禁每日2次常规给药方法[11]。根据TDM指南(美国指南)，对万古霉素的推荐治疗浓度由5～10 μg/mL提高到10～20 μg/mL[12]。本研究发现，在革兰氏阳性球菌出现的早期，头孢类二代中的头孢呋辛，头霉素类中的头孢西丁，喹诺酮类的环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均低于50%，可在患者早期预防性治疗中酌情选择应用。

铜绿假单胞菌是危重症烧伤患者主要感染病原菌，本组病例检出的铜绿假单胞菌103株，占24.47%，位居本组病例病原菌感染的首位，近年来随着抗菌药物的不合理使用，铜绿假单胞菌耐药情况日趋严重。本组病例铜绿假单胞菌对常用三代头孢类中头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率分别为75.73%、76.70%、86.41%，但对含有他唑巴坦的头孢哌酮/他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率仅为44.66%和35.92%，这可能与他唑巴坦的抗耐药性有关；对氨基糖苷类的丁胺卡那耐药率为35.92%。治疗铜绿假单胞菌主要抗菌药物碳青霉烯类一代、二代中的亚胺培南、美洛培南耐药率分别为54.37%和56.31%，有报道在非烧伤患者人群中感染铜绿假单胞菌的耐药率仅为15.8%～19%[13]，尽管国内报道铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率呈不断上升趋势，但临床上仍可作为治疗和预防铜绿假单胞菌的首选药物。头孢类三代中的头孢他啶、头孢四代中的头孢吡肟，在本组病例中对铜绿假单胞菌的耐药率为44.66%和41.75%，在头孢菌素中抗菌活性强，也可作为铜绿假单胞菌治疗的一线药物使用。铜绿假单胞菌为条件致病菌，耐药性的增加大都出现在危重烧伤患者治疗的中后期，此期也是最关键时期，患者过度消耗，机体免疫力和抵抗力极度下降，最易感染铜绿假单胞菌，患者病情变化和死亡可能在瞬间发生。此期间在危重症烧伤患者救治上应格外小心，应针对患者个体因素进行全身综合救治，包括免疫与支持治疗，不要单纯考虑抗菌药物的调整。

真菌感染在危重症烧伤患者中虽占比不高，但危害性极大，患者一旦感染真菌，死亡率高，预后差。本组病例真菌感染12株，占2.85%。危重症烧伤患者在创面、气道或深静脉置管中发现真菌感染，应立即选择针对性强的抗真菌药物，足量静脉给药，病情允许时尽快拔除各种深静脉置管、气管套管及尿管等，切断外源性入侵途径，调整和隔离患者，严格各种无菌操作，彻底杜绝医源性传播污染，才能有效控制病情。本组病例真菌感染病原菌全部为白假丝酵母菌，针对5种抗真菌药物的耐药率分别为伊曲康唑41.67%、伏立康唑58.34%、氟康唑66.67%、依曲康唑41.67%、5氟胞嘧啶8.34%，可酌情选用。

感染是严重烧/创伤的主要并发症[14]，本研究表明，平时对大面积危重症烧伤患者病原菌耐药情况的监测和筛查，及时观察了解危重症烧伤患者病原菌和耐药情况变化，对选用针对性抗菌药物具有重要的临床指导意义[15]。烧伤病房病原菌分布广泛，来源主要是院内环境中存在的病原菌与患者携带的病原菌。本研究表明危重症烧伤患者早期感染以革兰氏阳性球菌为主，后期感染以革兰氏阴性杆菌为主，多为条件致病菌，真菌定植感染会更晚些。根据本研究观察，危重症烧伤患者标本采集送检，一般创面、痰液以每周2～3次为宜，深静脉置管、气管套管与尿管在拔除或更换时取尖端随时送检，体温39 ℃以上，应及时抽静脉血送检，根据体温变化应连续抽取3次标本送检。定期持续进行病原菌跟踪筛查，掌控病原菌耐药情况变化，合理选择敏感抗菌药物，减少盲目预防性联合使用抗菌药物，以减少病原菌耐药性发生，提高急危重症烧伤患者的救治成功率。

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