卒中相关肺炎及其干预措施

蔡媛媛，黄 丹，李丽荣

(吉林大学中日联谊医院 神经内一科,吉林 长春130033)

卒中相关性肺炎是卒中患者最常见的感染类型，卒中患者一旦发生肺部感染会对患者预后、住院时间、治疗费用产生重要影响。目前认为卒中相关肺炎是一种以免疫功能紊乱、误吸为主要机制，多种危险因素参与的病理过程，近年来随着对其病理过程的阐明，越来越多的干预措施被应用到卒中相关肺炎的预防及治疗当中，其诊断治疗水平得到了较大提升，本文将就这些内容进行综述。

1 介绍

卒中相关性肺炎(SAP)指原无肺部感染的患者卒中后早期出现肺实质的感染[1]，临床工作中发现卒中相关肺炎同普通肺部感染相比较有其特殊病理生理过程及特点，由Hilker等[2]首先于2003年提出该概念，自此SAP开始作为一种相对独立的疾病过程被研究。由于诊断标准、研究对象选择及研究时间段的设定不同，SAP发生率在3.9%-45%之间，平均发生率7.9%[3]，作为卒中患者最常见的感染性疾病，SAP可使卒中患者死亡风险增高约3倍[4]，而且SAP明显增加卒中患者致残率、住院时间及住院费用。

2 发病机制

目前认为SAP是一种多种因素及机制参与的病理生理过程，其中中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征(CIDS)是SAP发生发展的主要机制之一[5]，误吸在疾病的发生中也扮演着重要的角色，神经系统功能缺失、高龄、慢性疾病(COPD、糖尿病等)等危险因素可以促进疾病的发展。

2.1卒中影响机体免疫系统功能研究表明卒中后的中枢神经系统损伤可导致中枢神经系统和免疫系统的调节失衡，从而继发免疫功能缺陷，增加卒中后感染的风险。

2.2卒中增加误吸发生率吞咽过程可分为4个期，即先行期、口腔期、咽期及食管期，卒中后口咽部感觉、肌肉协调运动障碍，从而影响到吞咽前3个时期导致吞咽功能障碍，吞咽障碍在卒中患者中非常常见，平均发生率能达到40%[6]，吞咽障碍使SAP发生风险增加2-3倍，是SAP发生的重要因素[7]。同样，作为保护误吸的一个重要生理过程，咳嗽反射在卒中发生后也会受到严重的影响，研究发现，作为衡量咳嗽有效性的一个指标，呼气峰流速在卒中患者中较对照组降低约1/3[8]。呼气峰流速降低是呼吸肌力量减弱的表现。吞咽障碍、咳嗽反射的减弱大大增加了卒中患者发生误吸的风险，从而增加了发生SAP的风险，两者均继发于卒中后神经功能的缺损及意识障碍。

2.3卒中患者发生吞咽障碍及咳嗽反射减弱后，致病菌可以通过以下几条途径进入下呼吸道：①口咽部常驻菌群通过口咽部分泌物误吸进入下呼吸道。研究发现睡前将放射性元素铟贴附在牙齿上，第2次，患肺炎的受试者中有70%可见铟进入肺内，卒中后吞咽障碍患者口咽部分泌物误吸发生率将会更高[9]。②进食时随食物误吸进入下呼吸道。③意识障碍患者留置鼻胃管或呕吐后胃内容物反流误吸进入下呼吸道。卒中后部分患者出现食管括约肌功能紊乱或者留置胃管后影响食管括约肌功能，致胃内容物反流更容易发生。曾有病例报道严重的革兰阴性菌肺炎及菌血症中，致病菌培养依次在鼻饲液/胃管、胃液、咽部，最后在肺部及血培养中出现[10]。④严重卒中患者气管插管、使用机械通气等有创性操作致病菌进入下呼吸道。且气管插管、机械通气患者常需镇静治疗，进一步影响吞咽及咳嗽反射等生理过程，使口咽部分泌物、胃食管反流物更容易经导管气囊周围缝隙进入肺内；气管插管、气管切开等操作影响到气管及肺内原有的防御机制使肺部感染更容易发生[11]；呼吸治疗器相关污染及医护人员不规范的手卫生操作(吸痰等操作)使致病菌进入下呼吸道。

3 干预措施

由于SAP对卒中患者的预后及社会经济负担的重要影响，其预防及干预措施显得尤为重要。目前对其预防干预措施可归纳为两大类，即：①药物干预措施。②非药物干预措施。

3.1药物干预措施

3.1.1预防性使用抗生素 在SAP预防干预措施中，预防性使用抗生素是最具有争议性的，Schwarz S等研究发现卒中患者使用美洛西林+舒巴坦超过4天可降低平均体温及感染风险，这可能对卒中患者预后有一定帮助[12]；近期也有关于卒中后预防性使用抗生素的临床试验的荟萃分析研究发现，预防性使用抗生素可以降低SAP发生率但却对卒中患者的死亡率及致残率无影响[13]；甚至也有研究显示预防性使用左氧氟沙星不能降低卒中后感染发生率[14]。然而目前各国指南均不主张预防性使用抗生素。

3.1.2增强咳嗽反射敏感性 鉴于误吸在SAP发生中的重要地位，有研究建议使用ACEI类药物及西洛他唑增加血清P物质浓度以提高咳嗽反射的敏感性，从而降低误吸的发生[15，16]。

3.1.3调节免疫系统功能 普萘洛尔通过抑制交感神经阻碍淋巴细胞凋亡等机制来影响卒中患者免疫抑制，从而降低SAP发生率，其作用已经在动物实验中得到证实[17]，对于有心脏疾患及高血压病的卒中患者不失为一种可尝试的选择。

3.2非药物干预措施

3.2.1合理的体位 半卧位可降低误吸风险，增加肺活量及肺血流，从而降低SAP发生风险，Cook等研究发现，与完全仰卧位相比，45°半卧位患者肺炎发生率降低3倍，卒中患者死亡率也有所降低[18]，Dodek等也发现使用机械通气的卒中患者中，仰卧患者有更高的肺炎发生率，并推荐45°半卧位的体位[19]，且规律的翻身等改变体位的护理措施可以降低SAP的发生风险[20]。

3.2.2口腔护理 规范合理的口腔护理可以抑制口腔常驻菌群的大量繁殖，理论上可以降低误吸导致SAP发生的风险，有临床研究表明，合理的口腔护理可以明显降低昏迷患者发生吸入肺炎风险[21]，然而有研究表明，口腔护理虽可降低SAP的发生率，但却对卒中患者致死及致残率无明确影响[22]。

3.2.3正确的营养支持方式 约40%卒中患者存在不同程度的吞咽障碍[6]，吞咽障碍患者经口进食无疑会增加误吸及SAP发生几率，对于误吸风险较高的卒中患者，管饲饮食被认为是一种更加安全、高效的营养支持方式[23]，尽管研究发现鼻饲管同胃造瘘管营养支持情况下SAP的发生率无统计学差异，考虑到鼻饲管可能会影响到食管括约肌功能从而增加胃内容物反流风险，胃造瘘管常被认为是更安全的营养支持方式[24]。

3.3.4呼吸肌及吞咽功能的锻炼 卒中可以影响咳嗽功能，卒中患者中可观察到咳嗽反射过程中气流峰流量较正常人约减少1/3[8]，从而使误吸或存在较多气道分泌物时气道的自净功能受损失，增加SAP的发生风险，呼吸肌的训练可以增强咳嗽功能降低SAP发生率；对于经口进食的卒中患者，吞咽功能的训练康复及正确的吞咽习惯可以明显减少SAP的发生率[25]。

3.2.5手卫生及无菌操作规范性 医护人员手卫生、气道内操作及相关器械的无菌条件对卒中相关性肺炎的发生也有着重要的影响。在发达国家医疗器械、环境消毒得到严格控制，研究发现手污染引起的感染占院内感染的80%[26]。