血清AFP升高的卵巢支持-间质细胞瘤1例及文献复习

谢 帆,岳雅清,田 园,张 茹,张立会

(吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130041)

卵巢支持-间质细胞瘤临床较为少见,是一种向睾丸组织分化的卵巢性索-间质肿瘤,约占卵巢肿瘤的0.2%-0.5%[1]。临床上可见雄激素升高的男性化表现、去女性化表现、雌激素升高的表现等。临床上极少数患者会伴有甲胎蛋白(AFP)水平的升高,AFP可能来源于支持细胞、间质细胞、异源性胃肠型上皮、异源性肝细胞等[2]。现将1例同时合并血清AFP水平升高的卵巢支持-间质细胞瘤报道如下。

1 临床资料

患者为24岁女性,因“月经不规律1年，停经61天”入院,入院前妇科彩超提示：右附件区囊实性回声团,大小约8.6 cm×7.5 cm,性质待查,盆腔积液,腹腔积液。妇科检查：右侧附件区可触及质韧包块约7 cm×8 cm；左附件区未触及明显异常。术前查：CA125：84.10 U/ml,CA199：5.71 U/ml；AFP：531.93 ng/ml。拟行腹腔镜下探查术,术中快速病理：(部分右侧卵巢)病变形态考虑为中分化支持细胞-间质细胞瘤，待石蜡切片进一步分析。考虑患者24岁,有生育要求,与患者家属详细沟通后，行腹腔镜下右侧卵巢及右侧输卵管切除术+左侧卵巢活检术，术后即查激素(促黄体生成激素21.05 mIU/ml,促卵泡激素1.09 mIU/ml,垂体泌乳素39.66 ng/ml,雌二醇：22.83 pg/ml,孕酮1.59 ng/ml,睾丸酮22.61 ng/dl)。术后常规病理回报：(右侧卵巢)中分化支持-间质细胞瘤,(右侧)输卵管未见肿瘤,(左侧卵巢)间质纤维略增生,并见较多卵母细胞。免疫组化染色结果：CK(AE1/AE3)(+)、CD99(+)、CK7(-)、ER(部分+)、WT1(+)、S-100(-)、SALL-4(-)、α-inhibin(+)、calretinin(部分+)、Vimentin(+)、Ki67(阳性率20%)、PLAP(-)、CD56(+)、PR(+)、EMA(-)。

术后1周复查：CA125：68.50 U/ml,CA199：4.62 U/ml；AFP：187.89 ng/ml；促黄体生成激素12.71 mIU/ml,促卵泡激素4.62 mIU/ml,垂体泌乳素11.90 ng/ml,雌二醇112.41 pg/ml,孕酮1.10 ng/ml,睾丸酮44.04 ng/dl。术后26天月经复潮,术后1个月复查AFP：18.53 ng/ml,妇科彩超：未见明显异常。现患者在规律随访中。

2 讨论

2.1临床特征

卵巢支持-间质细胞瘤可以发生在女性的各年龄段,以11-45岁较多见,平均年龄为28岁,也可见于青春期或绝经后[3]。病灶多累及单侧的卵巢,也可双侧受累。肿瘤由分化程度不同的支持细胞、间质细胞以及非特异的性腺间质细胞按照不同的比例构成[4],包括高分化型、中分化型、低分化型、网状亚型和伴异源成分型[3,5]。多数伴有雄激素升高,呈男性化表现,如：声音变粗、喉结增大、多毛改变等；部分呈去女性化表现,如月经稀发或闭经、不孕、乳房萎缩等；少数患者为雌激素水平增多的表现,如性早熟、月经量增多或绝经后出血；另有少数病例无明显内分泌改变。

临床上较少数卵巢支持一间质细胞瘤患者同时合并AFP水平的升高。AFP是在胚胎时期由肝细胞合成的一种糖蛋白,出生后其合成受到抑制,成人血中含量较低[6,7]。当生殖胚胎组织或干细胞出现恶性病变时,血液中的AFP水平明显升高,原因是相关基因被再次激活,已丧失AFP合成能力的细胞再次合成[7]。AFP具有癌胚性生物学特性,在妊娠期、肝癌、生殖腺胚胎源性肿瘤等中AFP值也会升高。在妇科疾病中,血清AFP对卵黄瘤有特异性诊断价值；未成熟畸胎瘤、混合型无性细胞瘤等中含卵黄囊成分者，AFP也可升高。至于卵巢支持-间质细胞瘤的患者为何有血清AFP水平的升高,有文献指出,支持细胞、间质细胞、异源性胃肠型上皮、异源性肝细胞等可产生AFP,但发生机制尚不清楚[2,8]。同时,Maysa AI-Hussaini等[9]报道了7例伴有异源性肠型腺体的卵巢支持-间质细胞瘤,其中有6例伴有血清AFP水平的升高,这些肠源型腺体多伴有SALL-4、AFP、磷脂酰肌3等阳性标记物,而这些通常普遍表达于卵黄囊瘤中,其认为这些卵巢支持-间质细胞瘤中的异源性肠型腺体可能表现出一种内胚层窦样的免疫表型,但这些腺体并不代表卵黄囊瘤的显微病状[9]。因此该类病例应广泛收集,以此来进一步解释血清AFP水平为何升高。

2.2诊断与治疗

卵巢支持-间质细胞瘤的主要确诊依据是病理学典型的组织学特征和相关的免疫组化,此外,典型的男性化和去女性化等临床表现及相关激素水平的升高,也可提示此病。但临床上也有少数患者被初诊为多囊卵巢综合征的报道[10],因此,在没有组织病理学诊断时,卵巢支持-间质细胞瘤的诊断较为困难。

卵巢支持-间质细胞瘤是卵巢性索-间质肿瘤中较少见的类型。卵巢性索-间质肿瘤的治疗以手术为主,手术的范围可由患者的年龄及生育要求、肿瘤大小和有无破裂、分化程度及临床分期等来决定。对于肿瘤局限于一侧的年轻患者,若希望保留生育功能,可行保留生育功能的全面分期手术,术后可通过超声监测随访,完成生育后考虑行进一步根治手术[11]。其他患者建议行全面分期手术,由于该肿瘤较少通过淋巴结转移,为避免相关并发症,可以不清扫淋巴结[10,11]。目前对于早期卵巢性索-间质肿瘤术后是否进一步辅助治疗尚有争议。对于Ⅰ期低危者,术后可仅观察；Ⅰ期高危者(肿瘤破裂、直径>10 cm、分化差、ⅠC期等),术后可选择观察,也可辅助以铂类为基础的化疗；Ⅱ-Ⅳ期者可选择铂类为基础的化疗或对局限性病性行放射治疗[11]。关于化疗疗程,国内有建议Ⅰ期高危者给予4个疗程,Ⅱ-Ⅳ期者术后进行6-8个疗程[12]。

2.3随访及预后

为了预防卵巢支持-间质细胞瘤患者术后局部复发或盆腹腔内及其他脏器的转移,应该定期复查、密切随访,以此来及早发现患者的病情进展,进而改善预后,提高患者的远期生活质量。

卵巢支持-间质细胞瘤为相对惰性肿瘤,高分化型患者的预后较好,而其他种类型的肿瘤的预后可能与肿瘤的大小、分化程度、肿瘤有无破裂、临床分期、是否有异源性成分等紧密相关[10,13],预后较差者多见于局灶肿瘤>15 cm、网状成分多、核分裂相多见、分化差等类型[10,13]。有报道指出,血清AFP升高的卵巢性索-间质细胞瘤,多为中低分化型或伴有异源性成分型,可能预示伴有AFP升高者为恶性,预后不良[3,10]。伴有血清AFP水平升高的卵巢支持-间质细胞瘤患者,术后AFP水平一般可恢复到正常水平,若术后AFP水平再次升高则提示复发[8]。因此,此类患者术后定期监测AFP水平有助于监测其术后的病情进展。