不稳定型心绞痛合并急性胰腺炎1例报道

，

不稳定型心绞痛与急性胰腺炎均为临床常见疾病，不稳定型心绞痛病人住院期间出现急性胰腺炎比较少见，如诊治不及时可危及生命。现将1例不稳定型心绞痛合并急性胰腺炎病人资料报道如下。

1 资 料

病人，男，67岁，主因“间断背痛7年，加重半年”入院。病人7年前无明显诱因出现背部疼痛，伴有出汗，疼痛持续30 min以上不缓解，遂就诊于山西医科大学第一医院心内科，心电图提示“急性心肌梗死”，病情观察过程中出现心脏停搏，立即给予抢救，抢救成功后于心导管室行经皮冠状动脉介入术(PCI)并置入支架1枚，症状好转后出院，院外坚持口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、美托洛尔片等药物，此后6年间上述症状偶有发作。近半年来背痛症状频繁发作，偶伴出汗、剑突下不适，5 d～10 d发作1次，每次持续5 min～10 min，舌下含服速效救心丸或硝酸异山梨酯片可缓解。既往否认高血压病、糖尿病病史。曾行阑尾切除术及胆囊切除术。查体：心率76次/min，血压140/80 mmHg，体型肥胖。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹膨隆，中上腹可见长约10 cm手术瘢痕，右下腹长约5 cm手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。心电图：窦性心律，心电轴左偏；完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞；V1～V4导联病理性Q波形成，T波倒置。入院诊断：冠状动脉硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后，不稳定型心绞痛，心律失常，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞；胆囊切除术后；阑尾切除术后。

病人住院期间多次复查肝功转氨酶升高，积极寻找原因并对症治疗，于住院第22日20：00突发后背疼痛，自行舌下含服单硝酸异山梨酯片20 mg，速效救心丸5丸，症状无明显缓解，急行心电图示：窦性心律，心率82次/min，ST- T较前无明显演变，嘱加用美托洛尔缓释片23.75 mg舌下含化。1 h后病人症状持续不缓解，并出现剑突下疼痛，因背痛而不能平躺，嘱注射用单硝酸异山梨酯20 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL静脉输注；注射用兰索拉唑30 mg入小壶。30min后病人疼痛症状较前加剧，精神烦躁，嘱盐酸哌替啶注射液50 mg肌肉注射。22：00病人出现恶心、呕吐，呕吐后后背疼痛、剑突下疼痛仍未缓解，追问病史，病人诉7年前曾患急性胰腺炎，嘱盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射；立即请求消化科会诊协助诊治。消化科会诊后建议：急查血淀粉酶、脂肪酶；温皂水200 mL～300 mL灌肠；密切观察腹部体征，必要时立位腹平片，普外科会诊。次日01：00化验检查显示：血淀粉酶2 848 U/L；血脂肪酶10 427 U/L；怀疑“急性胰腺炎”并立即请求普外科会诊协助诊治。普外科会诊后建议：急查血常规、肝功能、肾功能、电解质；急查全腹CT。02：00化验检查显示血常规：白细胞计数10.7×109/L，中性粒细胞计数9.8×109/L，中性粒细胞百分含量91.7%；血生化：丙氨酸氨基转移酶205 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶336 U/L，Ca2+1.95 mmol/L，K+高，Na+126 mmol/L，Cl-95 mmol/L；全腹CT示：急性胰腺炎。再次请求普外科急会诊协助诊治。普外科会诊后建议：禁饮食，胃肠减压；生长抑素6 mg加入生理盐水50 mL 24 h泵入，速度2 mL/h；乌司他丁10×104U入壶，每日3次；抗炎、补液、保肝、抑酸、抑酶；磁共振胰胆管造影；注意电解质，对症处理。遵会诊意见执行。继续密切观察病人病情变化，视病情变化调整治疗方案。次日转入普外科，给予对症治疗后病人疼痛症状明显缓解，治疗2周后病人出院。

2 讨 论

不稳定型心绞痛是心血管内科的常见疾病，其常见症状为胸闷、胸痛或胸部不适等，发作持续时间较长，可达数十分钟；急性胰腺炎是一种常见的急腹症，其典型症状为腹痛、恶心、呕吐、发热等，疼痛多位于中上腹，可向腰背部放射，呕吐后腹痛并不减轻[1]。该病人特殊之处在于其不稳定型心绞痛及急性胰腺炎发作时疼痛部位均位于后背，属于不典型临床表现，且痛点均为两肩胛下角连线与后正中线的交点处，即第7胸椎棘突处附近。

本病例病人心绞痛及胰腺炎的首发症状均为后背痛，二者均为内脏病变产生的牵涉痛，所谓牵涉痛即某些内脏疾病引起远隔的体表部位发生疼痛或痛觉过敏[2]。心绞痛与胰腺炎产生牵涉痛的神经通路不同，其体表疼痛范围也不同，但其神经通路在脊神经节段有重叠之处。传导心绞痛的神经是交感神经中的传入纤维，有研究认为心交感传入神经元胞体位于胸1～胸8脊神经节，节段性分布较其他文献描述更广泛[3]。胰腺交感神经的节前神经元胞体位于胸髓第6节～第10节段，节前纤维经内脏大神经至腹腔神经节，换元后其节后纤维以两种形式分布于胰腺[4]。由此可知，心脏与胰腺的神经传入通路在胸髓6～8节段重叠，这是二者产生相同部位后背痛的解剖学基础。

临床上不稳定型心绞痛和急性胰腺炎，均可能产生严重后果，甚至危及生命，后背痛是两种疾病的不典型表现，若不稳定型心绞痛病人通过正规治疗，疼痛仍不能缓解，除外心肌梗死，临床上应想到急腹症的可能，积极排查，以免误诊误治，导致病情延误。