慢性心力衰竭中医证型与心功能指标的相关性研究

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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心脏结构或功能的改变导致心室充盈或射血能力受损的一种临床综合征[1]，是多种心血管疾病发生发展的终末阶段，主要临床表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿[2]。中医对于心力衰竭无相应的病名描述，根据临床表现将心力衰竭归于“心悸、水肿、喘证”等疾病中，现在统一命名为“心力衰竭病”。心力衰竭的中医辨证分型尚不统一，差异很大，少则两个证型，多则10个证型，多数报道在3个～6个证型[3]。目前大多数临床研究采用《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》[4]对CHF进行分型，具体分为6型：心肺气虚、气虚血瘀、痰饮阻肺、气阴两虚、心肾阳虚、阳虚水泛。本文选择脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)、6 min步行试验(6MWT)、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级4个临床心力衰竭评价指标研究与CHF中医证型的相关性。

1 CHF中医证型与BNP的关系

李力[5]研究显示，各证型间血浆BNP水平由低到高依次为：气阴两虚、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛，差异有统计学意义(P<0.05)。随着CHF中医证型从气阴两虚、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛证型的演变，心气(阳)虚衰程度逐步加重，BNP呈增加趋势，与CHF中医病机发展过程基本一致。张凯[6]研究发现，病人血浆BNP水平随着中医证型和心功能分级变化，呈现明显的变化趋势，血浆BNP水平在心肺气虚型和气阴两虚型病人中轻度升高，在气虚血瘀型和痰饮阻肺型病人中度升高，在阳虚水泛型和阴竭阳脱型病人升高最明显。张艺英等[7]研究提示心力衰竭不同证型间BNP水平差异有统计学意义(P<0.01)，心肾阳虚组>气虚血瘀组>气阴两虚组，证明BNP水平与不同证型呈显著正相关(r值分别为0.87，0.65；P<0.01)。窦荣海[8]通过研究显示BNP在不同中医证型间差异有统计学意义(P<0.05)。BNP随中医证型从心肺气虚，血瘀饮停证→气阴两虚、心血瘀阻证→阳气亏虚、血瘀水停证→肾精亏损、阴阳两虚证表现出逐渐升高趋势，初步认为BNP随气虚→气阴两虚→阳虚→阴阳两虚变化逐渐升高，并可对各证型病人危险程度及预后进行判断。

2 CHF中医证型与LVEF的关系

韩玲等[9]将80例病人进行中医辨证分型为痰瘀互阻、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛4型，采用多普勒超声心动图测量其LVEF，结果表明依次按痰瘀互阻证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证降低，各不同证型组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中阳虚水泛证、心肾阳虚证较痰瘀互阻证、气虚血瘀证降低更明显。温学红等[10]通过研究，将试验组分为LVEF正常的心力衰竭组(HFNEF，LVEF>0.5)和LVEF降低的心力衰竭组(HFREF，LVEF<0.5)，根据中医证型将心力衰竭病人分为气阴两虚组、气虚血瘀组和阳虚水停组，HFNEF组不同中医证型间各指标比较结果阳虚水停组LVEF低于气阴两虚组(P<0.05)；HFREF组LVEF值与各证型间差异无统计学意义(P>0.05)。王贵会等[11]研究表明：LVEF值随着心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证呈逐渐降低趋势；心气阴虚证与心肾阳虚证LVEF值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其他各中医证型LVEF值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。刘亚宁等[12]研究显示，心肺气虚组与气阴两虚组LVEF显著高于阳虚水泛和气虚血瘀组(P<0.05)，且各项指标水平心肺气虚组>气阴两虚组>气虚血瘀组>阳虚水泛组。

3 CHF中医证型与6MWT的关系

王恒和等[13]研究显示，气阴虚者6MWT显著长于气阳虚者，表明气阴虚者运动耐力和心功能状况明显好于气阳虚者，提示6MWT可作为CHF中医辨证分型的客观指标之一，6MWT总距离显著缩短者辨证为气阳虚可能性较大。陈永忠[14]研究发现各中医证型之间6MWT距离均短于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。各中医证型组6MWT距离由高到低顺序为心肺气虚证>气阴两虚证>气虚血瘀证>心肾阳虚证>痰饮阻肺证>阳虚水泛证。心肾阳虚证组、阳虚水泛证组、痰饮阻肺证组均显著小于心肺气虚证组、气虚血瘀证组、气阴两虚证组(P<0.01)。心肾阳虚证组、阳虚水泛证组和痰饮阻肺证组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。崔萍[15]研究表明，心阳虚衰证病人6MWT低于心肺气虚证、气虚血瘀证病人，差异有统计学意义(P<0.05)。心肺气虚证及气虚血瘀证6MWT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4 CHF中医证型与NYHA心功能分级的关系

尹学凤等[16]研究表明，CHF病人各中医证型间NYHA心功能分级分布差异有统计学意义(P<0.01)。气虚血瘀证及痰饮阻肺证病人以NYHA心功能分级Ⅲ级为主，两组证型之间心功能分级分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；阳虚水泛证病人心功能分级多集中在Ⅳ级，与气虚血瘀证比较，差异有统计学意义(P<0.01)。陈禅等[17]应用一般统计学方法和熵聚堆法研究，发现冠心病心力衰竭病人心功能Ⅱ级～Ⅳ级与中医证型密切相关，水停类、痰浊类、血瘀类、阳虚类症状呈递增趋势，且变化显著；心功能Ⅱ级以气虚和气虚阴虚为主，兼夹血瘀或水停，证候要素组成较为单一；心功能Ⅲ级时常见气虚、阴虚基础上兼夹痰浊、血瘀、水停；心功能Ⅳ级多见阳虚兼夹痰、水和瘀，证候要素构成复杂。崔萍[15]研究发现，心肺气虚证病人以心功能Ⅱ级比例最高(59.26%)，其次是心功能Ⅲ级(29.63%)；气虚血瘀证病人以心功能Ⅲ级占比最高(64.52%)，其次是心功能Ⅱ级(19.35%)；心阳虚衰证病人以心功能Ⅳ级占比最高(79.55%)，其次是心功能Ⅲ级(20.45%)。不同中医证型心功能分级分布不同，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。郭宁等[18]研究发现，心功能Ⅱ级以气阴两虚证为主；心功能Ⅲ级以痰热壅肺症、寒痰阻肺证为主；心功能Ⅳ级以心肺气虚证、阳虚水停证为主。

CHF不同证型间心功能客观指标存在差异，指标随着证候演变存在一定相关性，可能为心力衰竭的辨证分型提供客观化依据，但无标准化体系。近年来，随着中医学的日益发展及对中医的重视及信任，中药在防治心血管疾病方面展现出明显优势。今后以科学严谨的临床实验设计为基础，从多中心、多渠道收集较大样本量，得出CHF不同阶段中医证候与心功能指标的相关性，并比较不同证型指标的差异，采用回归分析确定相关性大小，进一步进行诊断性研究，探讨对诊断贡献大的指标敏感性及特异性，为临床辨证提供客观、实用的证据。