姚淮芳教授运用温心稳律汤治疗缓慢性心律失常经验总结

，，，

缓慢性心律失常指窦性心动过缓、心室自主心律、房室交界性心律、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等主要以心率小于60次/min为特征的疾病[1]。现代医学对缓慢性心律失常发病机制的研究从传导机制异常和激动发生异常到离子通路学说直到目前环磷酸鸟苷(cGMP)和环磷酸腺苷(cAMP)学说，更加微观地阐述该病的发病机制，但是，临床上治疗措施仍然以异丙肾上腺素、阿托品、氨茶碱为主，十分严重且达到起搏器安装指证的病人方可通过安装起搏器进行治疗。但研究表明[2]，无论是西药还是起搏器治疗，都因为副作用多或者费用昂贵等原因不能达到好的治疗效果。而中医药在治疗缓慢性心律失常方面却有自身特有的优势，并取得了明显的效果。姚淮芳教授将中医药与现代药理结合，研制出具有温补心肾、活血化瘀功效的温心稳律汤治疗缓慢性心律失常，并取得了很好的临床效果。现将其治疗经验进行总结。

1 中医病机探讨

传统中医没有关于缓慢性心律失常的明确病名，但是根据其临床症状，可以归于“心悸”“胸痹”一类。祖国传统医学在有关缓慢性心律失常方面做了大量论述，如《金匮要略》曰：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为淨”。《四言举要》中记载：“三至为迟，迟则为冷……二损一败，病不可治，两息夺精，脉已无力。”《素问》云：“寒厥者，阴气盛，阳气衰。” 大体将缓慢性心律失常的病机归入“阳虚”“寒凝”“血瘀”之类。同样，现代医家也对缓慢性心律失常做了更加广泛、更为深入的探讨，陈会娟等[3]认为缓慢性心律失常的主要病理基础为阳气虚弱，瘀血内阻，针对该病多寒、虚、瘀的特点，主张以益气活血、温阳散寒为主要治法。而张治祥等[4 -5]认为该病的病机主要为心气亏虚、心阳不振。张牧晨等[6]认为本病因阳虚致寒凝脉涩，气虚无力推动，瘀血内阻，脉迟率缓。于首闽等[7]把心阳不振、瘀血内停、久病入络视为该病主要发病机制。

2 遣方用药

姚教授认为缓慢性心律失常的病机为心肾阳虚、心血瘀阻，针对这一主要病机，研制出具有温补心肾、活血化瘀功效的温心稳律汤。组方：制附子10 g，肉桂10 g，干姜10 g，三七4 g，丹参15 g，甘松10 g，丹皮10 g，炙甘草6 g，桑寄生15 g，黄连6 g。制附子为方中君药，性大热，大补阳气，《本草经读》曰：“火性迅速，无处不到。”同时附子还具有引药入经的功效，虞摶曰：“附子禀雄壮之质……能引补气药行十二经，以追复散失之元阳。”因附子有毒性，配伍干姜，制约其毒性，本病以虚为主，肉桂可引火归元，鼓舞肾阳，配合附子温补肾阳；丹参、三七活血化瘀，行血益气，为臣药；甘松、丹皮、黄连清心解郁，可防附子等大热伤津耗液，为佐药；肾阳虚者多有腰膝酸软，夜尿频多的症状，佐以桑寄生，以达补肾健骨之功。全方附子、干姜、肉桂温阳，丹参、三七活血化瘀，配以寒凉的黄连制约主药的大热之性，炙甘草不仅可以滋养心阴，还可调和诸药，制约附子辛温之势。诸药合用，共奏温补心肾，活血化瘀之功，从而治疗因心率减慢引起的胸闷、心悸、头晕等，最终提高及平稳心率。

现代药理学研究表明，附子的主要成分是消旋去甲乌头碱，临床研究发现其具有明显的强心、抗心律失常作用[8]。梁晓艳等[9]研究发现肉桂中含有的肉桂醛、肉桂酸等具有扩张冠状动脉血管，改善心肌供血，抗心律失常，以保护心血管系统的作用。孙凤娇等[10]发现干姜中的姜酚类化合物具有改善心肌缺血缺氧状态、抗心律失常、提高心率的作用。甘松具有行气、健脾、止痛的作用，葛郁芝等[11]研究发现甘松挥发油对于钠电流具有抑制作用，抑制钙离子内流，从而起到抗心律失常的作用。付辛芳等[12]研究发现丹参中的成分丹参酮具有降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉血管、改善心肌供血供氧、抗心律失常的作用。徐鹤凤等[13]发现桑寄生具备的强心苷作用可以增强心肌收缩力，提高心率；而三七与丹皮都具有一定的扩张冠状动脉、改善心肌缺血的作用，从而保护心血管系统。

3 典型病例

病人，男，92岁，有冠心病、心律失常、房性期前收缩、高血压病、脑梗死等病史多年，既往多次发作心慌、胸闷、胸痛、气短、头晕、黑蒙甚至晕厥等，心率45次/min～70次/min，间断就诊于安徽中医药大学第一附属医院干部心内科，症状时有反复。

2015年12月12日病人出现心慌、胸闷、气短、头晕、全身乏力，解大便1次，便质稀溏，小便清长，舌质淡暗，苔白，舌底脉络迂曲，脉沉细，听诊双肺呼吸音弱，心率42次/min，律不齐，每分钟可闻及早搏7次，心脏相对浊音界向左下扩大。查心电图提示：①窦性心动过缓；②频发房性期前收缩；③房性心动过速；④室性期前收缩；⑤二度一型房室传导阻滞。后病人予以行24 h动态心电图检查，结果提示：24 h平均心率是46次/min，其中最快心率是70次/min，发生于早晨08:16，最慢心率35次/min，发生于凌晨03:25。房性期前收缩有18 351个，51次成对房性期前收缩和42次阵房速，有389阵房性二联律和35阵房性三联律，室性期前收缩23个，最长R -R间期1.839 s。当时予以相应吸氧、强心治疗后症状稍有缓解，但心率仍多在45次/min～53次/min。姚淮芳教授运用中医望、闻、问、切四诊手法，诊断为心悸、心肾阳虚、心血瘀阻证，方用温心稳律汤加减：制附子10 g，肉桂15 g，干姜15 g，三七4 g，丹皮10 g，丹参15 g，桑寄生15 g，甘松10 g，黄芪15 g，黄连6 g，炙甘草6 g。共水煎剂10副，每日1副，分早晚分服。10 d后查病人仍偶有轻微心慌、胸闷、气短症状，程度较前明显减轻，舌淡，苔薄白，舌底脉络迂曲，脉沉迟，食欲差，大便平均每日2次～3次，便质多稀溏，小便清长，心率多在50次/min～58次/min，考虑病人脾虚症状明显，在原方基础上加用茯苓10 g、白术10 g，继续服用20剂。

2016年2月16日复诊，病人精神状况较前改善，心慌、胸闷、气短等症状发作次数较前减少，舌淡，苔薄黄，自诉偶感口渴，大便量少成形，小便量多色微黄，心率常在48次/min～58次/min，考虑因温燥太过而出现轻微热症，故将干姜及肉桂的量减为10 g，加用黄芩3 g以清除热像，同时加用补骨脂15 g以加强补肾强腰膝作用，水煎剂15剂继续服用。

2016年4月11日再诊，病人仍有心慌、胸闷、气短症状，活动后易诱发，未感口渴，舌淡，苔薄白，乏力症状改善，大便正常，小便清，听诊心率61次/min，未闻及期前收缩。查24 h动态心电图示：24 h平均心率58次/min，最慢心率是42次/min，发生于02:09，最快心率是83次/min，发生于18:02，其中房性期前收缩1 944个，68次成对房性期前收缩和10阵房性心动过速，有48阵房性二联律和3阵房性三联律。

4 讨 论

姚淮芳教授认为，缓慢性心律失常多发于老年人，老年人肾气渐衰，肾阳日损，肾阳虚则无以温心阳，心阳衰则心血运行不畅，久则致瘀，表现为舌质暗红苔白滑、脉迟缓，证属心肾阳虚、心血瘀阻。姚教授在此基础上研制出以温补心肾、活血化瘀为主要治法的温心稳律汤，主要通过运用制附子、肉桂、干姜等温阳药，以补益心肾之阳，同时并用三七、丹参等活血化瘀之药以使心血畅行而共奏活血化瘀之功，佐以黄连制约主药之大热之性，临床应用中发现可以提高心率，并改善心慌、胸闷、头晕、头痛等因缺血引起的诸多症状。通过该方加减运用取得了明显疗效，对现代医学以抗心律失常药物及安装起搏器为主要治法的治疗方式，是一个很好的补充，值得进一步研究。