1例植入式静脉输液港术后发生夹闭综合征患者的护理

朱玲 方群英

静脉输液港是一种植入式、可长期留置在体内的中心静脉输液装置，它由供穿刺的注射座和静脉导管两部分组成，可建立一个长期稳定的深静脉通路[1]。一般通过无损伤针穿刺植入皮下输液港即可建立静脉通路，它具有置入操作简便、对患者日常生活影响小、可反复穿刺、长期保留、治疗间歇期维护需求小等优点，目前广泛用于临床。乳腺癌患者在治疗期间需要一个长期稳定的深静脉通路，而静脉输液港正好提供了条件。夹闭综合征是植入式静脉输液港术后严重并发症，其发生率为8‰[2]，相关致死率为1.8%[3]。现将本院收治的1例植入式静脉输液港术后发生夹闭综合征患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女性，63岁。2017年8月29日体检发现左乳肿块1d，为行进一步治疗而入院。入院后经B超、钼靶、肿块穿刺等检查，确诊为左乳恶性肿瘤cT1N1M0ⅡA期，拟先行化疗降期。2017年9月6日在介入科行植入式静脉输液港术，采用的材料是巴德耐高压输液泵，植入方法是用Seldinger法穿刺右锁骨下静脉，成功后插入输液泵导管；导管前端位于上腔静脉中下1/3处，经导管造影证实局部无渗漏、导管通畅、位置良好。顺利植入后患者拟行“表柔比星+环磷酰胺×4序贯多西他赛×4”方案化疗8个周期，间隔21d行1个周期化疗。该患者前5个周期化疗输液过程顺利，未诉输液港处有不适。2017年12月18日拟行第6次新辅助化疗，无损伤针经皮肤顺利置入港体后，回抽无回血，轻轻试行冲管发现阻力大，予行溶栓治疗0.5h仍不通畅。遂立即联系介入科，行X线透视检查示：排除导管扭转和异位、无血栓，予推注对比剂，发现对比剂从导管溢出至皮下组织，确定导管发生夹闭综合征且导管破损。主管医生告知患者发生夹闭综合征及处理意见，经患者及其家属同意后，在X线透视下将输液港体顺利取出。

2 原因分析

植入式静脉输液港术后发生夹闭综合征的主要原因：经过锁骨下静脉穿刺置管，导管进入第一肋骨和锁骨间间隙时，受到第一肋骨和锁骨的挤压而产生狭窄或夹闭，从而影响输液，严重时可发生导管破损或断裂[4]。患者进行日常活动时，第一肋骨与锁骨间夹角发生开合样剪切运动，导管反复受到挤压与摩擦，最后导致其破损或完全断裂[5-6]。1990年，Hinke等[7]命名这一并发症为夹闭综合征，并根据导管是否存在狭窄或断裂分为0～3级。0级：导管无压迫，管腔无狭窄；1级：导管轻度受压，无管腔狭窄；2级：导管有压迫，管腔狭窄；3级：导管破损或断裂。此外，锁骨下肌的压迫及肋锁韧带的钳夹作用也会引起导管断裂[8]。由于患者发生夹闭综合征时多无自觉症状，因此很难在第一时间诊断。

3 护理

3.1 日常护理 在日常护理工作中应注意观察患者情况，若发现回抽困难、冲管或输液有阻力时，特别是输液滴速与患者体位有关时应高度怀疑夹闭综合征，及时向主管医师报告，及时安排胸部X线摄片，必要时行导管造影。若发现回抽困难，一般首先考虑堵管，可用回抽负压自动回吸的方法溶栓，或尿激酶10 000U加入2ml 0.9%氯化钠溶液稀释溶栓[9]，不可盲目暴力冲管，否则会引起体内破管。若溶栓后效果不佳，应考虑夹闭综合征。该患者经溶栓治疗后，回抽无血及冲管阻力大的现象并未改善，故予以胸部X线摄片检查，以排除夹闭综合征的可能。X线摄片时，患者取站立位，处于放松状态，双手自然放置于身体两侧。若怀疑导管破损时，可行导管造影检查。密切观察并评估导管功能，尽早发现导管并发症并给予及时处理，可以保障患者的用药安全。

3.2 健康教育 植入式静脉输液港术后，护士要认真做好健康教育工作。（1）告知患者置管后避免患侧卧位，置管侧上肢避免过度活动[10]。（2）1～2周内禁止上肢剧烈活动，上下活动范围不高于肩位。（3）2周后上肢避免过度活动，如打球、练瑜伽等，避免提5kg以上的重物。（4）治疗期间每隔28d来医院进行导管维护1次，便于护士观察输液港的功能状况。如有不适感，应及时到医院就诊。

3.3 术后随访 肿瘤科患者一般携带中心静脉置管出院回家，因此护士要特别重视随访。该患者首次置港后随访时间分别为出院第3、10天。第3天随访内容包括化疗不良反应，输液港体皮肤缝合处有无出血、红肿及发热，健侧卧位及上肢有无剧烈活动等。第10天随访内容包括化疗不良反应、是否及时到医院作伤口拆线，并再次指导患者正确卧位及上肢活动的注意事项。通过随访，提高患者及其家属对植入式输液港术后护理的重视。此外，在患者下次入院时询问治疗间歇期有无静脉输液港处不适现象。出院第3天随访时发现该患者有患侧卧位现象，指出并指导正确卧位，患者积极配合。出院第10天随访时患者表示无患侧卧位现象。前5个周期化疗输液过程中，患者表示无明显静脉输液港处不适感；但化疗后2～3d偶有患侧卧位现象，无过度活动及提重物等现象。

4 小结

护士是导管的直接护理者，也是并发症的最早发现者。提高护士对植入式静脉输液港术后注意事项及识别并发症的知识十分重要。护士应在每次使用前检查导管，见到回血、冲管通畅时，方可用药，以避免对组织有刺激或腐蚀的药物外渗至胸壁组织。植入式静脉输液港术后并发症主要有夹闭综合征、囊袋感染、导管相关性血流感染、导管堵塞、港体表面皮肤破损等，这都会影响其正常使用。加强医护人员对植入式静脉输液港术后并发症的预防、识别及处理能力，加强术后随访和健康教育，以避免或及早发现并发症。