后腹腔镜下肾盂切开取石术治疗肾盂结石的疗效分析

王乙水 杨金校 石鑫 沈黎明 程伟 李建华 赵永久 占鹏程

目前治疗肾盂结石的方法有体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管软镜取石术、开放手术取石术和腹腔镜切开取石术等[1]。随着腔内微创泌尿外科技术的不断发展，目前对肾孟结石主要采取微创治疗。后腹腔镜下肾盂切开取石术是近年来发展较快的一种微创治疗方法。本院对23例肾盂结石患者行后腹腔镜下肾盂切开取石术，并取得了良好的治疗效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年2月至2016年12月在本院行后腹腔镜下肾盂切开取石术的23例肾盂结石患者为研究对象。年龄 33～68（46.8±8.4）岁，病程 4 个月～11年，均有患侧腰痛史或肾绞痛史。合并重度肾积水7例（8侧），功能性孤肾2例，血清尿素氮、肌酐轻度升高3例。16例患者术前有1～2次ESWL治疗失败史，6例术前有PCNL治疗失败史。所有患者存在泌尿系感染，合并糖尿病4例。所有患者术前经B超、尿路平片（KUB）+静脉尿路造影（IVU）或逆行输尿管肾盂造影等检查明确诊断，其中6例IVU显影不佳者行CT尿路三维重建检查。结石部位：左侧13例，右侧8例，双侧2例；结石长径 2.0～3.2（2.7±0.7）cm。

1.2 手术方法 术前1d取患者截石位，膀胱镜下于患侧上尿路置入F7双J管。术日复查KUB。在气管插管全麻下留置导尿管，取患者健侧卧位，抬高腰桥使腰部垫高，常规消毒铺巾。在腋后线12肋下作2cm切口，依次切开皮肤、皮下组织至腰背筋膜；用食指初步进入腹膜后间隙，置入自制气囊扩张器，充气500～600ml，维持5min左右；食指自该切口伸入，在手指引导下作腋中线骼前上棘上2cm及腋前线肋缘下穿刺，分别置入10、5mm Trocar；双7号丝线缝入腋后线12肋下腰背部肌肉，留置10mm Trocar，打结、密闭切口。经髂前上棘2cm（1孔）置入30°监视镜，12肋尖下腋前线和腋后线处（2孔）置入超声刀、抓钳等操作器械，充入CO2，气压设置为15mmHg；初步分离和进一步扩大腹膜后腔间隙。辨认腰大肌作为解剖标志，用超声刀打开肾筋膜，向肾下极分离；输尿管上段多位于肾下级的内侧部位，在腰大肌前寻找输尿管，沿着输尿管向近端分离并找到肾盂，以此为标志分离出肾盂和部分上段输尿管，分离至肾盂的深部及肾盏漏斗移行部。钳夹肾盂判断结石部位，于结石上方纵向切开肾盂并取出结石。如有增生肉芽组织或息肉，一并切除。将术前置入的F7双J管拉入肾盂内，使用4-0可吸收线间断缝合肾盂。从穿刺孔取出结石；遇到难以取出的结石则在腹膜后隙置入标本袋，夹碎后取出。使用稀释的碘伏盐水冲洗创面，肾盂旁放置多孔引流管1根，放尽气体后缝合穿刺切口。

2 结果

23例肾盂结石患者手术均取得成功；其中3例残留少量碎石，经ESWL治疗后顺利排出。手术时间（单侧）为 85～260（130±61）min，术中出血量 15～110（46±29）ml，术后住院 3～9（6.1±1.6）d。4 例患者术中发现肾积水为脓性，取尿液作药敏试验。术后出现轻、中度肉眼血尿14例，腰痛11例，下尿路刺激征 9例，寒颤、高热3例；经对症处理后2～4d，上述症状消失。2例患者因双J管位置不佳或引流不畅而引起漏尿，更换并调整位置后2～3d好转。术后2～7d拔除引流管，4～8周膀胱镜下拔除F7双J管。术后随访2～12个月，定期行B超、KUB、IVU等检查，肾脏集合系统无积水或积水未加重，均未见肾盂输尿管交接、输尿管狭窄等严重并发症，均未见肾盂结石复发。

3 讨论

肾结石在人群中的患病率为1%～15%[2]。目前治疗肾盂结石的方法有ESWL、PCNL、输尿管软镜取石术、开放手术取石术等[1]。ESWL具有微创、安全、并发症少等优点，但对于＞2cm的结石或存在输尿管梗阻的患者不宜选用；PCNL后易发生肾实质功能损伤、大出血、胸膜肠道邻近器官损伤、败血症、休克及死亡等严重并发症，且该术式对术者的经验及技术要求较高[3]；而输尿管软镜取石术对肾盂内较大结石的取石效率明显降低。由于ESWL、PCNL、输尿管软镜取石术各有优缺点，对于某些患者仍需采用传统的肾盂切开取石术。自1979年首次报道经腹膜后途径腹腔镜手术处理上尿路结石后，腹腔镜技术不断成熟，现已作为一种微创治疗上尿路结石的方法而被广泛接受，且被认为能有效替代开放性手术[4]。结合本研究结果，笔者认为后腹腔镜下肾盂切开取石术适用于＞2cm的肾盂结石，尤其是肾外型肾盂结石；同时适用于ESWL及微创腔内取石术失败的肾盂结石，以及嵌顿时间较长的肾盂漏斗部单个结石。但是，对肾盂结石合并肾盏多发结石应慎用[5]。

本研究采用后腹腔镜下肾盂切开取石术，具有不进腹腔、分离组织少、损伤小、对肠道干扰少、术后恢复快、肠麻痹及腹膜炎发生率低等优点[6-9]，同时可避开腹腔手术史导致的脏器粘连。在后腹腔镜下肾盂切开取石术中，准确、快速地找到肾盂位置是手术成功的关键，可以有效缩短手术时间，减少不必要的损伤，降低术后并发症发生率。本研究结果显示，术前患侧逆行留置双J管至肾盂结石处，有助于术中寻找肾盂。术中第2个关键是肾盂肾窦部的分离。肾动静脉分支血管多从肾窦部脂肪进入肾实质，肾窦脂肪同肾盂壁之间存在着一层较薄的结缔组织，即肾盂外膜。通常从肾盂外膜下游离肾窦内肾盂较为安全。当肾盂内存在嵌顿性结石时，多伴有慢性肾盂周围炎，肾盂与周围组织常常粘连，会给腹腔镜手术带来一定难度。笔者的体会是用超声刀夹持纱布来推开肾窦脂肪，并行钝性游离，适当电凝。术中注意肾窦处变异的血管及肾盂后的动、静脉。术中应尽量避免不必要的组织分离和单纯撕扯。游离完毕后，用钳轻夹肾盂判断结石部位，于结石上方纵向切开肾盂并取出结石，注意动作要轻柔，防止取石过程中撕裂肾盂壁。再将术前放置的双J管进一步拉入肾盂内，采用4-0可吸收线间断缝合，注意不可缝合过紧，否则术后易造成肾盂狭窄、梗阻。双J管提前置入，可减少术中置入支架管的操作，缩短手术时间；同时可降低肾盂内压力，防止积水加重或结石掉入输尿管[10]。较大的肾盂结石多数合并感染，除了术前引流减压，还应在术中使用稀释的碘伏盐水冲洗创面，特别是对脓性肾积水患者。围手术期应尽早给予敏感的抗生素治疗。本组23例患者均达到预期手术目的，术后均未发生严重并发症。

目前PCNL以其安全、有效、并发症少、结石清除率高等优点，成为替代需要或难以行开放手术的肾结石的首选术式[11-12]。笔者认为后腹腔镜下肾盂切开取石术也是肾盂结石的重要术式，尤其对独肾、多囊肾等高危肾结石患者，具有安全性高、微创、疗效确切等优点。