DSA与超声双引导下行经皮穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿疗效分析

常鸿志 杨敏玲 李雷 冯对平 庞宁东 陈毅

细菌性肝脓肿是临床上常见的由常见致病菌引起的感染性疾病，由于其较高的发病率和致死率仍危害着公共安全，死亡率约15%[1]。传统的治疗方法包括抗生素保守治疗和外科切开引流。前者治疗时间长，疗效差，后者创伤大、恢复时间长，影像设备引导下的经皮穿刺置管引流术目前已成为治疗细菌性肝脓肿的主要方法。本研究回顾性分析在我科接受DSA与超声双引导下行经皮穿刺置管引流术治疗的细菌性肝脓肿患者39例的疗效。

1　材料与方法

1.1临床资料 收集2015年10月～2017年10月在我科接受穿刺引流的39例患者，其中男28例，女11例，年龄 32～84（56.5±12.6）岁；住院天数 6～29（13.8±5.9）天；其中16例为多发，23例为单发；病灶直径为3.5～10.5（6.6±1.5）cm。病灶局限于肝左叶4例，肝右叶30例，肝左右叶同时受累5例。主要症状均为发热、寒战，伴上腹部疼痛、恶心、呕吐及体重下降；39例中22例患有糖尿病，11例患有高血压，3例有胆囊炎病史，5例有冠心病。

1.2器材 超声诊断仪（SONOS5500，惠普公司，美国）、DSA（Allura Xper FD20，飞利浦公司，荷兰）设备，频率为3.5 MHz 的凸阵探头、21G PTC 针（DLPN，Cook 公司，美国）、6.5F/8F/10F/12F 引流管（Cook公司，美国），非离子型对比剂（碘海醇注射液，北京北陆药业股份有限公司）。

1.3适应证与禁忌证 适应证：脓肿液化直径>3 cm，经内科抗感染等保守治疗症状无缓解的患者。禁忌证：严重的凝血障碍、心肝肾功能衰竭及感染性休克无法纠正的患者。

1.4术前准备 完善影像学及实验室检查，术前禁饮食4～6 h，患者术前憋气训练，术前建立静脉液路，并给予止血药物，消除患者紧张情绪。

1.5方法 采用超声与透视相结合引导行介入穿刺置管引流。先由超声确定穿刺角度和深度，常规消毒、铺巾后，以2%利多卡因局部浸润麻醉，在超声引导下以21 GPTC针穿刺体积最大的脓腔，成功后退出针芯，回抽出脓汁后行细菌培养及药敏试验。在DSA 透视下注入稀释的非离子型碘对比剂，造影证实为脓腔后沿穿刺针送入细导丝（直径为0.018英寸），在脓腔内盘曲固定后，拔出穿刺针，送入扩张套件，撤出细导丝，引入泥鳅导丝（直径为0.035英寸），并在脓腔内盘曲固定，使用相应规格引流管置换出扩张套件，最后造影确定引流管位置合适、引流通畅后，包扎固定，外接引流袋。

1.6术后注意事项 术后穿刺口处疼痛患者给予镇痛药，继续抗感染治疗。术后确保外接引流袋低于肝脏水平，使其自然引流，观察引流液的颜色、性质，同时记录每天的引流量。待药敏结果回报后及时更换抗生素。若引流不畅及时冲洗抽吸。

1.7疗效评价 痊愈：临床症状、不适体征消失，实验室检查肝功能、白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，CT平扫示脓腔基本消失。复发：拔管后1～3月，患者再次出现肝脓肿。死亡：指本次住院期间死亡。

2　结果

2.1疗效 39例患者全部一次穿刺置管成功，成功率为100%；其中36例痊愈，痊愈率92.3%，痊愈时间12～32（20.6±5.7）天；2例拔管1月后复发，行CT检查发现脓腔直径<3 cm，行保守治疗后痊愈；1例由于术前出现感染性休克、呼吸衰竭，术后3天死亡。

2.2细菌培养结果 39例均行细菌培养及药敏试验，25例培养阳性，其中肺炎克雷伯菌14例，大肠埃希菌5例，草绿色链球菌4例，耐甲氧西林葡萄球菌2例，并根据药敏试验结果及时调整抗生素。

2.3并发症 39例患者未出现脓腔破裂、胆瘘、气胸、腹膜炎、出血等严重并发症，仅2例术后首日出现寒战，给予地塞米松及足量抗生素后缓解，并发症发生率为5.1%。

3　讨论

细菌性肝脓肿作为一种临床上常见的感染性疾病，其感染途径包括胆道、门静脉、直接蔓延、穿透伤、肝动脉和隐源性[2]，近年来，东南亚地区细菌性肝脓肿的病因以隐源性感染多见[3]。本组39例患者，3例有胆囊炎病史，考虑为胆道感染引起，22例患有糖尿病，多考虑为隐源性感染。就致病菌而言，不同地区致病菌不同，东南亚地区以肺炎克雷伯菌为主，且培养结果为肺炎克雷伯菌的患者多患有糖尿病，病因也多以隐源性为主[4]。本研究有相似的致病菌，39例患者均行细菌培养及药敏试验，25例培养阳性，其中肺炎克雷伯菌14例，大肠埃希菌5例，草绿色链球菌4例，耐甲氧西林葡萄球菌2例。

就治疗而言，对于小于3 cm的脓肿，无论单发还是多发，给予足量的抗生素一般均能治愈[5]，有条件时可行穿刺抽吸脓液，利于尽早清除脓腔内容物，同时做细菌培养可明确致病菌；而对于较大的脓肿，需在足量抗生素抗感染的前提下，结合穿刺置管引流，外科切除已很少用到[6]。既往文献报道穿刺成功率为70%～100%[7～9]。本组病例采用超声与DSA双引导下，穿刺置管成功率100%，且明显缩短了手术操作时间，术前仔细分析CT图像，确定穿刺路径，在超声探头引导下进一步确定穿刺路径避开血管及肝内胆管，成功穿刺进入脓腔后，在DSA引导下向脓腔内注入非离子型碘对比剂再次证实，最后摆放引流管，二者均为实时引导，超声成功的避开肝内管道系统，发挥其局部优势，DSA则实时引导导丝和引流管的放置，二者相结合，安全性大大提高，可避免出血、气胸、胆瘘、脓腔破溃、腹膜炎等严重并发症；此外治愈率的提高还有赖于充分的术前准备、患者的配合及术后注意事项。

随着诊断及治疗技术的提高，细菌性肝脓肿的死亡率较上世纪80年代以来明显降低，但如未得到及时救治，死亡率仍然较高[4，10，11]，由于诊疗技术及经皮穿刺置管引流的使用，肝脓肿的死亡率降为15%[1]，细菌性肝脓肿作为良性病变其致死率仍然不可忽视。若未得到及时的置管引流，其死亡风险仍然较高。感染性休克、APACHEⅡ评分≥20、急性呼吸衰竭都可作为细菌性肝脓肿的死亡预测指标[12]，本研究中1例患者置管引流3日后死亡，分析其术前各指标，入院后当日即出现感染性休克、呼吸衰竭，入院后次日转入ICU，转入ICU第一个24小时的APACHEⅡ评分远远大于20；且从其血性引流液分析来看，考虑脓肿已侵犯血管，脓腔与血管相通，这也解释了该患者发生难以纠正的脓毒血症。

有文献报道，细菌性肝脓肿的复发与胆道疾病有关[13]，对于2例拔管后复发的患者，病灶均为多发，其中1例存在胆道感染病史，另1例年龄偏大，基础疾病较多。本研究作为回顾性分析，其研究人群存在一定的偏倚，且病例数量较少；所有患者无论单发多发，均放置一根引流管，这也可能是拔管后复发的一个因素。

综上所述，对于细菌性肝脓肿的治疗，脓腔液化直径>3 cm建议行置管引流术，在超声与DSA相结合的引导下行穿刺置管引流术，安全，成功率高，操作时间短，并发症发生率低，值得临床推广应用。

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