眼科临床指南(PPP)之青光眼分册的发展历程及其解读价值

陈君毅 孙兴怀

眼科临床指南(Preferred Practice Pattern，PPP)是由美国眼科学会(American Academy of Ophthalmology，AAO)推出的针对不同眼科疾病的一系列临床工作指南，其目的在于明确优质眼科诊疗的特征及其组成部分。该系列指南是循证医学理念在眼科应用的优秀典范，其本质是专家团队对于现有科学研究结果的解读，一些直接来源于高水平临床研究结果，另一些则来源于专家团队对现有证据的集体判断和评估。

PPP涵盖眼科绝大多数专业领域，其中包括：角膜/眼表疾病、青光眼、晶状体疾病、玻璃体/视网膜疾病等。最早的青光眼领域PPP是1989年发布的“原发性开角型青光眼(Primary Open-Angle Glaucoma，POAG)”，此后AAO又逐步推出了“原发性开角型青光眼疑似患者(Primary Open-Angle Glaucoma Suspect，POAGS)”和“原发房角关闭(Primary Angle Closure，PAC)”的PPP。为保持指南的时效性，AAO规定每一版PPP的有效期为5年。目前青光眼领域最新版的PPP是AAO于2015年出版的POAG、POAGS和PAC 3册(在本文即将印刷时，AAO又在官方网站上推出了POAG和POAGS的2018年更新版)。

1 青光眼PPP在我国的发展历程

我国引入和推广PPP的工作始于2003年9月。时任中华医学会眼科学分会主任委员的赵家良教授在参加世界卫生组织(WHO)的全球眼科研究工作会议期间，得知为了提高发展中国家的眼科临床水平，WHO鼓励将国际眼科理事会认为最好的临床服务指南推广到发展中国家去。赵教授当即代表中华医学会眼科学分会向WHO提出将PPP引进中国的申请，并得到批准。2005年9月在天津市召开的第10届全国眼科学术大会上专门设立了PPP特别讲演，开始了在全国范围内推广PPP。之后召开的每一届全国眼科学术大会都设立了PPP的特别讲演和继续教育课程。

在青光眼领域，多年来我国一直沿用中华医学会眼科学分会青光眼学组(以下简称为全国青光眼学组)1987 年制定的《原发性青光眼早期诊断的初步建议》(以下简称《建议》)，该《建议》为提高我国青光眼防治水平发挥了重要作用。但随着医学科学的不断进步，《建议》显然已经无法满足临床工作需要，我国迫切需要适合国情的现代青光眼临床工作指南。2005年，全国青光眼学组在广东省东莞市参照PPP，制定了《中国青光眼临床工作指南》(以下简称《指南》)[1]。实际上2005年版《指南》主要是PPP的中文编译版，只是做了少许删减。在实际推广过程中，我国临床医师普遍反映《指南》过于简洁，仅对疾病重要诊疗特征给予了提纲挈领的概括，具体如何应用并未展开，加之当时的循证医学理念不强，实际应用效果欠佳。随着对现代医学理念的认识不断深入，结合眼科学领域的新进展，全国青光眼学组于 2008 年重新讨论并制定了《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2008)》[2]，为我国原发性青光眼的临床诊断与治疗提供了更为全面、易用的工作指导。此后，随着青光眼诊断和治疗技术的迅速发展，新的诊断手段和治疗方法不断应用于临床。2014年，全国青光眼学组经过开放、自由、充分的讨论，以眼科循证医学为基础，对我国原发性青光眼的基本检查和诊断方法以及治疗原则达成共识性意见，出版了《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)》[3]。这也是目前我国最新的青光眼临床工作指南。

可见，自从2003年将美国PPP引入我国以来，国内眼科学界开始逐步建立起在循证医学观念基础上的以PPP为指导的工作方式，并结合我国具体国情以及临床诊疗新成果，不断探寻紧跟现代眼科发展潮流、符合我国相应特点、简便易用的中国眼科临床工作指南，指导青光眼的临床诊疗工作。美国新版青光眼PPP的出版发行，又给我国自己的指南编制提出了新的要求。因此，如何研读并理解新版PPP就显得至关重要。

2 青光眼PPP解读的意义及价值

为了规范青光眼临床工作流程，让患者的利益最大化，在世界范围内，各国都先后推出了各自的青光眼临床工作指南。除了上面提到的美国PPP、我国的青光眼专家共识，还有欧洲青光眼学会(European Glaucoma Society，EGS)出版的Terminology and guidelines for glaucoma(最新版本为2014年第4版)，亚太青光眼学会(Asia Pacific Glaucoma Society，APGS)出版的Asia Pacific Glaucoma Guidelines(最新版本为2016年第3版)以及日本青光眼学会出版的青光眼指南(最新版本为2010年第2版)等。各个指南具有各自的特点，例如：欧洲指南篇幅量最大，对几乎每一项检查、操作都作了详细解读；亚太指南以问题形式来呈现，具有较好的实用性。

阅读过美国PPP的医师恐怕都有一个共同感受，指南总体较为简略，并未对纷繁复杂的多种临床场景作出细致周到的解读。事实上，该指南是循证医学思维方式的最好体现。

首先，指南中提出的诊疗建议首先按照临床意义的重要程度分为A、B、C 3级，同时对建议的证据强度进行了分级。这一特征使医师能够快速了解青光眼领域最新的临床科研成果，并将其应用于实际工作中，规范临床诊疗流程，最终提高我国青光眼的整体治疗水平。

其次，PPP中有一些概念与观点与我国传统观念有较大冲突，较为明显地表现在原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)的表述中。我国是PACG大国，据估计我国具有PACG解剖易感因素(可关闭房角结构)的约2 800万人，因PACG导致单眼或双眼盲的患者数量约300万[4]。从现代青光眼的定义而言，青光眼是一类以特征性视神经损害和视野缺损为特征的疾病。2002年，Foster等[5]提出视神经损害是诊断青光眼的必要条件，如仅有房角关闭或眼压升高而未出现视神经损害时应诊断为PAC。在PAC基础上发生视神经损害才能诊断为PACG。这一点与我国传统PACG诊断理念有较大出入。从疾病的自然病程而言，一旦患者出现了PAC且未接受及时诊治，病情必然进展为青光眼性视神经损伤。可以说PAC仅仅是PACG整个疾病过程中的前期阶段。这种将一个病程阶段独立出来的诊断标准，可能使患者忽略疾病早期的严重性，从而延误诊治。然而从另一方面而言，PAC的诊断标准保持了“青光眼”诊断的统一性，并已经在西方学术界得到广泛接受。我国的学者无论在国际上发表文章还是参加国际交流都必须遵循这个诊断标准。我国具有远较西方丰富的PACG患者资源，以及长期积累的诊疗经验[6]；因此解读并熟悉PPP的内容，不仅有利于我国与世界的交流，同时对未来将我国的诊疗经验和成果向世界展示具有非常重要的意义。

第三，近年来科技迅猛发展，多种全新诊断、治疗设备不断进入临床应用。但作为临床工作指南，PPP仍然着重强调最为基本的眼科检查方法，比如裂隙灯

生物显微镜、眼底检查、房角镜检查等，而对于诸如当前非常热门的“血流OCT”等高精尖设备几乎只字未提。这一点也是基于有利于PPP为发展中国家和地区服务的初衷，不仅有利于该指南在广大基层医院推广，同时也提示我们高质量的临床工作并非依赖高级的诊疗设备，而在于对疾病本质的深入了解并严格遵循合理的诊疗规范。

3 结语

当前的世界科技发展日新月异，医学新名词也在不断推陈出新，诸如循证医学、转化医学、精准医学、智慧医学等，人们获取各种信息的渠道也纷繁复杂。临床医师所接触的医疗信息经常存在较大差异，有时甚至是相互矛盾的。临床医师在日常工作中如何进行取舍是大家共同面临的问题，其中循证医学思维方式恰好是上述困境的理想解决方案。PPP青光眼指南是目前最具循证医学特征的临床指导，对于提高我国青光眼整体诊疗水平，与国际接轨有着非常重要的意义。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科青光眼及视神经疾病学科是全国著名的青光眼诊疗中心之一，具有国内一流的医疗、教学及科研水平。目前学科专家正在着手撰写《眼科临床指南解读——原发性青光眼》一书。期待PPP的解读能成为国内各级医疗机构眼科医师有用的参考读物，对临床工作提供有益帮助。我们会在《中国眼耳鼻喉科杂志》“眼科临床指南(PPP)解读”栏目中不定期地介绍青光眼PPP的解读内容，来更好地帮助眼科医师在临床工作中把握指南，辅助诊疗。

参考文献

[1] 中华医学会眼科学分会青光眼学组.《中国青光眼临床工作指南》(2005)公布[J].中华眼科杂志, 2005,41(12):1140-1143.

[2] 中华医学会眼科学分会青光眼学组,中华医学会中华眼科杂志编辑委员会.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识[J].中华眼科杂志, 2008,44(9):862-863.

[3] 中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)[J].中华眼科杂志, 2014，50(5):382-383.

[4] Foster PJ, Johnson GJ.Glaucoma in China: how big is the problem[J].Br J Ophthalmol, 2001,85(11):1277-1282.

[5] Foster PJ, Buhrmann R,Quigley HA, et al. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys[J]. Br J Ophthalmol, 2002,86(2): 238-242.

[6] Sun XY, Dai Y, Chen Y, et al.Primary angle closure glaucoma: what we know and what we don't know[J]. Prog Retin Eye Res, 2017,57: 26-45.