飞秒激光联合改良囊袋张力环植入治疗外伤性晶状体不全脱位△

蒋永祥 卢奕

1 病例资料及诊断

患者男性，左眼钢管碰伤致视物模糊2周。体格检查：左眼视力0.25，角膜透明，前房偏浅，瞳孔直径5 mm，瞳孔括约肌有裂伤，虹膜有局限性萎缩；晶状体轻度混浊，下方见160°晶状体不全脱位，局部有玻璃体脱出，玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。眼压26.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。诊断：左眼外伤性晶状体不全脱位、外伤性白内障、继发性青光眼。

2 手术

2.1 手术方式 左眼白内障超声乳化摘除、前段玻璃体切割、Cionni改良囊袋张力环(modified capsular tension ring，MCTR)及人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术(详见视频，扫描文后二维码即可观看)。

术前常规用托吡卡胺滴眼液散瞳及普拉洛芬滴眼液滴眼。首先在复方托吡卡胺滴眼液表面麻醉下,LenSx 飞秒激光辅助白内障手术系统行飞秒激光。患者平卧位，开睑器开睑, 角膜接触装置(patient Interface,PI)安装,调整好眼位,输入患者资料指导激光进行。将激光探头降低,PI 接触角膜,激活抽吸,启动负压吸引固定眼球；光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT) 实时图像显示,启动激光,进行前囊膜切开术、预劈核、主切口和侧切口制作；程序结束后PI 负压自动解除,将激光探头升高,取下PI。随后,2%利多卡因球后注射麻醉,转移患者至手术显微镜下进行超声乳化手术。以专用分离器分开主、侧切口，前房玻璃体行曲安奈德染色，前房和睫状体平坦部玻璃体联合行前段玻璃体切除，切速为1 500 转/min，负压为200～300 mmHg;前房内注入黏弹剂,取出切开前囊膜,3个囊袋拉钩勾住撕囊边缘,水分离,Centurion 超声乳化仪(Alcon)超声乳化白内障吸除,黏弹剂充填,将带10-0聚丙烯缝线弯针固定在MCTR 的一个固定钩上,植入MCTR；调整位置,缝线缝合固定于角膜缘后1 mm 巩膜层间,连续往返巩膜层间4次，拉紧缝线,使囊袋位置居中；吸出残留皮质,注入黏弹剂,囊袋内植入折叠IOL；清除前房内及IOL 后黏弹剂,平衡盐液形成前房；卡巴胆碱注射液缩瞳，主切口缝1针,确认无渗漏[1-2]。

2.2 要点及难点 ①根据晶状体不全脱位的位置相应改变飞秒激光前囊切开直径、位置及深度。②术中前房玻璃体处理。③脱位处囊袋需用囊袋拉钩牵引及MCTR植入提供支持。④MCTR上的拉钩最好固定在不全脱位的中点位置，这样才能提供最大程度的牵拉力。

2.3 优点 ①飞秒激光保证了晶状体不全脱位下前囊膜切开的成功实施，为后续囊袋拉钩及MCTR、IOL囊袋内植入提供机会[3]。②保留和重塑晶状体囊袋悬韧带隔，IOL可以囊袋内植入，最大限度地减少了术中、术后玻璃体视网膜并发症的发生[4-5]。

2.4 注意事项 ①晶状体脱位侧向倾斜明显者，有时飞秒激光前囊切开不完整,须小心辨认后改手工撕囊完成。预防方法是术中在实时OCT 扫描下脱位处准确定位飞秒激光切开最低点,确保脱位处前囊膜位于切开范围内。前囊切开直径依赖于晶状体侧向移位的程度,一般4.8～5.2 mm 即可。对于晶状体脱位侧向移位1/3 以上,脱位处向前或向后倾斜30°以上的病例,飞秒激光辅助前囊完整切开比较困难[2]。②前房较多玻璃体，可导致继发性青光眼和玻璃体视网膜牵拉。处理晶状体之前，必须先行角膜缘部入路和(或)睫状体平坦部入路前部玻璃体切除，避免进一步玻璃体牵拉造成视网膜裂孔等并发症发生。为增加玻璃体的可视性，可用曲安奈德染色[6]。③超声乳化的参数设置为较高能量、低流量、低灌注、低负压。皮质注吸推荐行切线方向而非向心方向牵引注吸，部分病例可在MCTR植入以后再吸皮质。尽管有MCTR阻挡皮质注吸会比较困难，但安全。

3 随访

术后6个月随访情况：左眼最佳矫正视力为0.6，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔欠圆，直径为4 mm，IOL及MCTR位置好，玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。眼压为14.5 mmHg。

参考文献

[1] 陈佳惠, 景清荷, 唐雅婷,等.囊袋拉钩联合Cionni改良囊袋张力环在马方综合征晶状体不全脱位手术中的应用[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2017, 17(5): 333-336.

[2] 陈佳惠, 景清荷, 缪爱珠, 等. 飞秒激光联合Cionni张力环植入治疗外伤性晶状体不全脱位的有效性和安全性[J]. 国际眼科杂志, 2017, 17(7): 1323-1326.

[3] Chee SP, Wong MH, Jap A. Management of severely subluxated cataracts using femtosecond laser-assisted cataract surgery.[J]. Am J Ophthalmol, 2017,173:7-15.

[4] 陈佳惠, 景清荷， 蒋永祥. 晶状体不全脱位手术方法研究进展[J].国际眼科纵览，2017,41(2):101-105.

[5] 蒋永祥, 卢奕. 晶状体不全脱位的手术治疗进展[J].中国眼耳鼻喉科志,2017,17(2):88-91.

[6] 景清荷, 陈佳惠, 季樱红, 等. 前段玻璃体切割联合Cionni张力环在伴有前房玻璃体脱出的外伤性晶状体半脱位手术中的应用[J]. 眼科新进展， 2017,37(6):535-538.