保元汤合苓桂术甘汤治疗肥厚型心肌病伴心律失常治验1例报道

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肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是最常见的遗传性心血管病，其特征为心肌非对称性肥厚、心腔变小，以左心室舒张期充盈受阻，顺应性下降为基本病理表现。HCM分为梗阻性、非梗阻性以及心尖肥厚型心肌病，临床表现多变，病人可出现劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥、心功能减退或衰竭，甚至猝死，临床预后差[1]。目前除了采取手术进行室间隔切除术或消融术外，西医对HCM尚无较好的治疗方法[2]。近年来有研究显示填埋式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)是预防HCM猝死的有效治疗措施[1]。根据HCM的临床表现，可将其归属于中医学“胸痹”“心悸”“厥证”等范畴，证属先天禀赋不足，心气亏虚，脾失健运，肾阳亏虚，水湿瘀滞，痹阻心脉，从而出现一系列临床症状和病理改变。本研究报道1例肥厚型非梗阻性心肌病扩张性改变因反复发作胸闷、晕厥行起搏器治疗效果欠佳，病情危重曾进行多次抢救，经保元汤和苓桂术甘汤治疗后症状明显好转出院，现报道如下。

1 病历资料

1.1 病史 病人，男， 62岁。主诉：发作性胸闷9年，反复晕厥5年，再发2个月。现病史：病人于2003年6月前出现发作性胸闷、气短，多于劳累或情绪激动时发作，伴有心悸，无明显出汗，无头晕、头痛，无晕厥、黑蒙，休息后症状能自行缓解，在当地医院诊为肥厚型心肌病，阵发性房颤，长期给予阿司匹林、欣康治疗，于2007年行甲状腺瘤手术后开始出现反复晕厥，以“室性心动过速、室颤”就治于当地医院，反复心肺复苏并出现心动过缓，于2009年3月行起搏器植入术，术后仍有短阵室速发作。病人近2个月出现胸闷、憋气，疲乏无力，胃脘胀满，双下肢浮肿，睡眠饮食可，大便调，小便少，舌暗红苔白，脉沉细结代。今为进一步治疗，就治于我院门诊，以“心律失常，室性心动过速，高血压病，高脂血症”收入病房。

既往史：2007年行甲状腺瘤切除术。

1.2 诊疗经过 病人2012年9月出现发作性胸闷、气促，多于劳累或情绪激动时发作，伴有心悸，无明显出汗，无头晕、头痛，无晕厥、黑蒙，休息后症状能自行缓解，在当地医院诊断为肥厚型心肌病、左房血栓、阵发性房颤，长期给予阿司匹林、单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)等治疗。2009年2月突发心悸，继之出现晕厥，到当地医院就诊，心电监护提示室颤，给予心肺复苏成功后仍有短阵室速，给予胺碘酮口服后心率明显下降，为30次/min，遂停用胺碘酮。2009年3月17日再次出现晕厥，心电监护提示室性心动过速、心室颤动，给予胺碘酮静脉推注及心肺复苏后意识恢复，但心率在30次/min，为交界性逸搏，遂于2009年3月19日行双腔起搏器植入术(美敦力)，并长期口服胺碘酮200 mg，每日2次。但服用该药后反复出现乏力、腹胀、双下肢水肿等不适，病人多次自行将该药减量至200 mg，每日1次，或300 mg，每日1次，但一减量即发作室性心动过速、心室颤动，分别在2009年5月6日、2009年5月27日、2009年12月27日发作室性心动过速、心室颤动，均经心肺复苏、胺碘酮静脉推注后好转。2011年5月入住我院，拟行射频消融手术，但入院查肾功能异常，故未行射频消融手术，给予华法林、美托洛尔、胺碘酮、螺内酯、呋塞米咪、托拉塞米等治疗，病人回家后自行停用华法林及美托洛尔。2012年5月因头晕到当地医院就诊，发现起搏器起搏及感知不良，考虑心室导线部分断裂，遂于2012年5月4日更换心室导线。当地医院考虑病人存在心肌纤维化，遂停用胺碘酮。2012年6月无明显诱因再次出现心悸，继之晕厥，伴小便失禁，双眼上翻，当时心电监护提示心室颤动，立即给予电除颤、胺碘酮静脉推注后好转。之后长期口服盐酸胺碘酮片200 mg，每日2次；呋塞米片20 mg，每日2次；螺内酯片20 mg，每日2次；枸橼酸莫沙必利片5 mg，每日3次；替普瑞酮50 mg，每日3次。8月14日起搏器程控提示心房起搏阈值0.75 V(脉宽0.40 ms)，心室起搏阈值7.5V(脉宽1.0 ms)，心房感知未测出，心室感知(2.0～2.9) mV。为进一步诊治到我院就诊，门诊以肥厚型心肌病、心脏扩大、心律失常、短阵室性心动过速、室性颤动、室性期前收缩、双腔起搏器植入术后、起搏感知不良、心功能Ⅱ级、甲状腺瘤切除术后、肾功能不全收入院治疗。发病以来，病人精神、睡眠、食欲可，大小便如常。

入院后完善检查：①胸片，两肺淤血，右侧叶间胸膜增宽；右侧肋膈角钝；主动脉结不宽；肺动脉段平直；双房心室大；起搏器电极尖端分别为于右房、右室流入道近心尖部；心胸比0.69。②超声心动图，左心房收缩末径(LA)49 mm，左心室舒张末径(LV)50 mm，左室射血分数(LVEF) 45%，心脏扩大(以双房为著)，心肌受累疾患(室间隔受累为著，考虑肥厚型心肌病)，起搏器植入术后，起搏导线位置可，二尖瓣中量反流，三尖瓣中大量反流，心肌收缩及舒张功能均减低，肺循环高压(轻中度)心包积液(少量)。③心电图，双极起搏时示起搏感知功能不良，自身心律考虑为室性逸搏心律；心室起搏电压7.5 V，脉宽1.0 ms，单极起搏时示起搏心律。④动态心电图，起搏心律，心室起搏功能良好(心室起搏电压7.5 V，脉宽1.0 ms，单极)，心房起搏功能不良，心房感知功能不良。⑤血气分析，(未吸氧)酸碱度7.433，二氧化碳分压32.20 mmHg，氧分压92.30 mmHg，标准剩余碱-2.40 mmol/L，实际剩余碱-2.00 mmol/L，标准碳酸氢根浓度22.70 mmol/L，实际碳酸氢根浓度21.20 mmol/L，阴离子间隙8.80 mmol/L。⑥凝血指标，凝血酶原时间上升至15.4 s，凝血酶原时间活动度下降至72%，国际标准比值(PT)1.24，部分凝血活酶时间39.5 s，D-二聚体2.04 μg/mL。⑦氨基末端脑钠素前体6 840.7 pmol/L。⑧甲状腺功能，游离三碘甲状腺素原氨酸2.61 pg/mL，游离甲状腺素1.15 ng/dL，总三碘甲状腺素原氨酸0.80 ng/mL，总甲状腺素4.60 μg/mL，促甲状腺素18.75 μIU/mL。⑨感染指标，红细胞沉降率13 mm/h。抗链球菌溶血素“O”290.0 IU/mL。⑩C反应蛋白12.00 mg/L，类风湿因子<20.00 IU/mL。血培养(1次)溶血葡萄球菌，对莫西沙星、青霉素、复方新诺明、万古霉素、喹奴普汀、达福普汀、庆大霉素、苯唑西林、利奈唑烷、利福平、四环素、替加环素、环丙沙星、左旋氧氟沙星敏感。血培养(2次)未见细菌生长。

西医诊断：肥厚型心肌病、阵发性室性心动过速、阵发性心室颤动、双腔起搏器植入术后、心功能Ⅱ级、甲状腺瘤切除术后。

中医诊断：厥证，气厥，心肾阳虚、水瘀互阻证。

1.3 查房讨论 西医，陈在嘉主任医师：病人既往诊断为肥厚型心肌病，目前心脏扩大，考虑为肥厚型心肌病的扩张性改变。许美龄主任医师：病人仅有一次血培养阳性，临床上无发热、红细胞沉降率正常，故菌血症证据不足。王方正主任医师：病人有器质性心脏病，多在发作室性心动过速、心室颤动，ICD指证明确。目前起搏依赖双腔ICD对病人有利。但心房有无电活动，并不明确。有可能为慢性心房颤动，且双腔ICD操作复杂，相应感染的风险增加，故建议植入单腔ICD。张澍主任医师：病人目前基础病明确，为肥厚型心肌病的扩张期表现。多次发作室性心动过速、心室颤动，ICD指证明确。外院曾行起搏器治疗，目前电池电量下降，起搏感知功能不良。菌血症证据不足，暂不考虑。治疗上存在的难点是：①植入双腔还是单腔ICD：病人心功能差，为起搏器依赖，植入双腔ICD对病人更有利，且利于对心律失常的鉴别诊断。但目前程控示心房最大电压不能起搏，有可能是慢性心房颤动，但也可能为心房电极故障，可在术中测试，明确是否可行心房起搏。如不能行心房起搏，则只能植入单腔ICD。②病人心脏内目前已有3根电极，如再植入ICD导线，则可能加重三尖瓣反流；残余导线也可能会干扰ICD工作。完全拔除导线为理想方案，但风险也较高。折中方案为拔除4个月前新放置的一根导线，但风险也应向家属充分交代。病人基础病考虑为肥厚型心肌病的扩张期改变，菌血症目前证据不足。ICD植入指证明确，术中测试心房是否可起搏，决定植入双腔或单腔ICD。病人心内残余导线较多，但拔电极风险较高。术中可试行拔除4个月前新放置的一根导线，相关风险向家属充分交代。

中医，马丽红主任医师：病人肥厚型心肌病扩张性改变诊断明确，属ICD治疗指证的高危病人，但心脏收缩舒张功能均减低，生存质量差。中西医结合治疗中药以益气活血，温阳利水为治则。本病主症反复晕厥，属中医“厥证”范畴，以突然昏倒，不省人事为主症。《内经》中有关厥证论述很多，后世多分为气厥、血厥、痰厥、暑厥等，本例应属气厥为主，气陷血瘀，升降失调，阳微阴弦，选保元汤合苓桂术甘汤加减，颇合病机。另槟榔、枳壳属理气走窜之品，可暂用而不宜久服，尽量避其与补气药作用相佐，以防耗气伤阳。

1.4 中医辨证分析 病人首诊主诉“发作性胸闷9年，反复晕厥5年，再发2个月”，该病人为老年男性，久病迁延不愈，伤及心肾，气血不足，胸阳不振，瘀血内阻，引发胸闷，憋气。心病日久伤脾，脾胃运化失司，则见疲乏无力，胃脘胀满。肾阳亏虚，气化失司，则见双下肢浮肿。舌暗红苔白，脉沉细结代，综合四诊辨病属“厥证、气厥”范畴，辨证为“心肾阳虚、水瘀互阻”证。中医治则：益气活血，温阳利水，通利三焦。

1.5 中医治则、方药 益气活血、温阳利水、通利三焦。保元汤合苓桂术甘汤加减，组方：生晒参10 g，黄芪30 g，肉桂6 g，茯苓30 g，泽泻15 g，车前子15 g，冬瓜皮30 g，丹参30 g，红景天10 g，三七粉3 g，桂枝10 g，枳壳12 g，炒白术15 g，鹿角胶10 g，炙甘草6 g，焦槟榔15 g。水煎服，每次100 mL，每日2次，共7付。

二诊：病人服中药后，疲乏症状明显缓解，双下肢浮肿、胃脘部胀满减轻，仍有胸闷憋气，舌脉同上。以上方加瓜蒌30 g、薤白12 g、葶苈子15 g宽胸理气，泻肺行水，继服7剂。三诊：病人诸症明显缓解，继续服用中药汤剂20付，出院。随访6个月：病人出院后因间断胸闷憋气，双下肢浮肿，坚持用原处方中药治疗，半年后随访：病人一般情况好，复查动态心电图：起搏心律，心室起搏功能良好；超声心动图：LA 48 mm，LV 50 mm，LVEF 55%，二尖瓣中量反流，三尖瓣中量反流，心包积液(少量)。

2 讨 论

保元汤源自明代魏桂岩的《博爱心鉴》，具有温阳补气的功效，全方由人参、黄芪、肉桂、甘草四药组成。原方中无肉桂用量，现代多依据《景岳全书》添加。苓桂术甘汤源自《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草四药组成，主治心下有停饮、胸胁支满、眩晕及心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧之阳虚饮停证，是益气温阳、健脾化饮的代表方。马丽红主任认为本例病人为肥厚型心肌病，心功能不全，间断发作室性心动过速10年，宿疾未愈，近日又行起搏器植入术，属元阳不足，心阳不振，瘀血阻络，水湿运化失常，故出现胸闷、憋气，疲乏无力，胃脘胀满，双下肢浮肿等症；中医辨证为：元阳不振，心脾肾虚，水瘀互阻；以保元汤合苓桂术甘汤加减，方中人参、黄芪、肉桂益气温阳，振奋元阳，苓桂术甘汤利水通阳，红景天、三七益气活血；白术、枳壳、槟榔健脾理气，通调三焦；诸药合用，益气温阳，活血利水，通利三焦，诸症自除。

现代药理研究证实：方中人参对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用，人参皂苷可有效改善血流动力学，使冠脉流量增加、阻力下降、心肌供氧量增加，并可明显减慢心率，减少心肌耗氧量，从而提高心肌细胞耐缺氧能力[3]。黄芪可增强正常人体心脏收缩功能，对因中毒或疲劳而衰竭的心脏，其强心的效果更加显著，主要可使心脏收缩振幅增大，排出的血量增多[4]；相关实验证明，100%的黄芪注射液可使离体心脏收缩加快、加强[5]。丹参有明显的扩张冠状动脉、降压、改善微循环障碍、抗血栓形成和抗动脉粥样硬化作用；其主要成分丹参酮ⅡA对犬红细胞形态有明显保护作用，使红细胞的带氧功能提高，增强心功能[6]。红景天可显著增加血红蛋白数量，清除乳酸，提高机体缺氧时的有氧代谢过程，提高血氧含量，对缺氧损伤心肌细胞有保护作用；可修复受损的心肌细胞，减少心肌梗死面积，改善心脏功能；而且具有较强的抗氧化能力，可有效消除疲劳，恢复体力[7]。三七主要有效成分是人参皂苷Rg1及人参三醇型皂苷，三七总皂苷不仅能抑制血小板聚集，通过提高血小板cAMP含量而抑制血小板聚集；扩张心血管，增加冠状动脉的血流量，降低心肌耗氧量，改善心肌供血、供氧，恢复心肌供氧和耗氧之间的平衡，起到加强侧支循环和改善微循环的作用，同时使血压明显下降。Rb1和Rg1均有扩张血管作用，Rb1的作用强于Rg1，但均比等剂量的总皂苷弱，说明单体皂苷之间在扩张血管作用上有协同作用；三七皂苷扩张血管作用机制与其阻止Ca2+内流有关，Ca2+是心肌和血管平滑肌兴奋收缩偶联的关键物质，三七皂苷有类似钙拮抗剂的作用，Rb1和 Rg1分别通过阻止外源 Ca2+流入和抑制细胞 Ca2+释放而阻止 Ca2+内流[8]。葶苈子含强心苷成分，动物实验研究显示葶苈子可使猫心脏收缩加强，心率减慢，心排血量明显增加，静脉压显著降低[9]。苓桂术甘汤中桂枝可以改善冠脉循环，增加心脉营养血流量，同时可以降低再灌注室颤发生率，改善心功能，如恢复心率、提高心室最大收缩速率及左室收缩功能指数，同时伴心肌摄氧量增加[10]。炙甘草中的甘草总黄酮等成分具有抗心律失常，保护心肌收缩的作用，具有明显的抗心肌缺血的活性，同时其对缺血再灌注、低钾等引起的心律失常有良好的作用[11]。

保元汤和苓桂术甘汤中的诸药合用，能较好地增加心肌供血，增强心肌收缩力，调节心律，对改善肥厚型心肌病病人的临床症状、提高心功能、控制室性心律失常、预防晕厥均能起到良好的作用，

参考文献：

[1] Maron BJ.Hypertrophic cardiomyopathy:a systematic review[J].JAMA,2002,87(10):1308-1320.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,室间隔心肌消融术治疗专题组.肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术的中国专家共识[J].中华心血管杂志,2011,39 (10):886-891.

[3] 王巍,苏光悦,胡婉琦,等.近10年人参皂苷对心血管疾病的药理作用研究进展[J].中草药,2016,47(20):3736-3741.

[4] 李香华,王洪新.黄芪甲苷在心血管疾病中的作用[J].心血管病学进展,2011,32(1):132-136.

[5] 郭雪红.黄芪注射液的药理作用及临床应用研究进展[J].中国药房,2015,26(21):3018-3021.

[6] 杨志霞,林谦,马利.丹参对心血管疾病药理作用的文献研究[J].世界中西医结合杂志,2012,7(2):93-96;114.

[7] 岳星星,谢春毅,陶晓瑜.红景天苷干预心血管系统药理研究进展[J].中国中医药信息杂志,2017,24(3):130-133.

[8] 张毅,戴胜云,徐冰,等.三七总皂苷抗心肌缺血再灌注损伤的药理研究进展[J].江苏中医药,2017,49(1):82-85.

[9] 王妍,贡济宇.葶苈子的化学成分及药理作用研究[J].长春中医药大学学报,2008(1):39-40.

[10] 刘萍，张丽萍.桂枝化学成分及心血管药理作用研究[J].辽宁中医杂志,2012,39(10):1926-1927.

[11] 王龙，王化良.炙甘草抗心律失常临床应用研究[J].吉林中医药,2012,32(10):1074-1076．

(收稿日期：2018-01-05)

(本文编辑 王雅洁)

史大卓教授点评

病人肥厚型心肌病扩张性改变诊断明确，属ICD治疗指证的高危病人，但心脏收缩舒张功能均减低，生存质量差。中西医结合治疗中药以益气活血、温阳利水为治则，收效显著，临床症状缓解，心功能也随之改善(EF55%，三尖瓣反流稍减)。本病主症为反复晕厥，属中医“厥证”范畴，以突然昏倒，不省人事为主症。《内经》中有关厥证论述很多，后世医学多分为气厥、血厥、痰厥、暑厥等。本例应属气厥为主，气陷血瘀，升降失调，阳微阴弦，选保元汤合苓桂术甘汤加减，颇合病机。另槟榔、枳壳属理气走窜之品，可暂而不宜久服，尽量避其与补气药作用相左，以防耗气伤阳。