合理应用药物治疗前列腺炎的临床专家意见

张 凯，陈 山，王家骥，刘跃新，杨建林，张光银，白文俊

1 前列腺炎概述

前列腺炎是一种好发于青春期至老年的男性泌尿系统常见疾病，四大症状包括排尿异常，骨盆生殖区域疼痛或不适，易合并不育及阳痿、早泄等性功能障碍，久治不愈者，易导致乏力、失眠、抑郁等精神心理症状，严重影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担。国外报道，前列腺炎的发病率为9%，复发风险高达20%～50%[1]。在我国，前列腺炎症状的患病率为8.4%[2]，泌尿男科门诊就诊的患者中，前列腺炎约占1/3[3]。

根据1995年美国国立卫生研究院（NIH）分类标准，将前列腺炎分为Ⅰ型（急性细菌性前列腺炎）、Ⅱ型（慢性细菌性前列腺炎）、Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征）和Ⅳ型（无症状性前列腺炎）。Ⅲ型前列腺炎根据前列腺液或精液或前列腺按摩后尿液中的白细胞数量是否升高，又可分为ⅢA（炎症性慢性骨盆疼痛综合征）和ⅢB（非炎症性慢性骨盆疼痛综合征）两个亚型。

由于慢性前列腺炎发病病因多样，临床表现具有异质性，Shoskes提出了UPOINT表型分类系统[4]，有助于临床上以症状为导向的个体化治疗。UPOINT系统总结了慢性前列腺炎的常见临床表现，包括泌尿系统症状、心理功能障碍症状、器官（前列腺和/或膀胱）特异症状、感染症状、神经系统异常症状和骨盆肌触痛症状。

2 前列腺炎的发病机制

Ⅰ型和Ⅱ型前列腺炎主要由病原体感染引起。其中，Ⅰ型前列腺炎病原体包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、金黄色葡萄球菌等，Ⅱ型前列腺炎病原体包括葡萄球菌属、大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。研究发现，慢性细菌性前列腺炎患者的临床分离株中，约85%具有形成生物膜的能力[5]。生物膜能粘附于前列腺小管上皮细胞[6]，显著减弱了抗生素治疗的效果，成为病原体持续存在和感染复发的重要原因[7-8]。III型前列腺炎是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上[9]。III型前列腺炎病因复杂，具体发病机制尚不明确，可能是多种病因和发病机制综合作用的结果，常见的病因包括尿液返流[10]、自身免疫因素[11]、基因易感性[12]、神经内分泌因素[13]、氧化应激学说[14]、盆腔静脉性因素[15]、精神心理因素[16]等，不能除外常规细菌培养阴性的病原体感染，如支原体、衣原体、纳米细菌等，而且这些病原体（如支原体[6]）也可能具有形成生物膜的能力。Ⅳ型前列腺炎由于无临床症状，通常难以被发现，故而缺乏相关发病机制的研究。

3 中医对前列腺炎的认识

中医将前列腺炎归为“淋证”、“精浊”、“白淫”等病的范畴[17]。本病病因复杂，常与相火妄动、所愿不遂或忍精不泄，肾火郁结；房事不洁，湿热毒邪下注、败精瘀阻；久病伤及肾阴、肾阳等因素有关。慢性前列腺炎辨证分型繁多，中国中西医结合学会男科专业委员会专家的研讨认为[18]，本病分基本证型和复合证型。基本证型为湿热下注证、气滞血瘀证、肝气郁结证、肾阳不足证和肾阴亏虚证，前两个是最常见的基本证型[19]。临床绝大多数为复合证型湿热瘀滞证，即湿热下注加气滞血瘀证[20]。慢性前列腺炎治疗以清热利湿，导浊通淋，行气活血，化瘀止痛为原则。

4 前列腺炎的药物治疗

前列腺炎的治疗包括生活方式调整、心理治疗、药物治疗、局部理疗等。根据前列腺炎的分型，药物治疗的要点如下。

4.1 Ⅰ型前列腺炎 应及早进行抗感染治疗。建议即刻静脉应用广谱抗生素，包括广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素。伴尿潴留或形成脓肿者，应及时导尿或引流。获得患者细菌培养结果后，选择敏感抗生素治疗。发热症状改善后改为口服抗生素，疗程至少4周。若症状较轻，可使用2～4周。

4.2 Ⅱ型前列腺炎 取前列腺液或前列腺按摩后尿液进行细菌培养，根据培养结果和药敏实验选择敏感抗生素。口服抗生素需要4～6周，若疗效不佳可改用其他敏感抗生素。常用的抗生素包括氟喹诺酮类（如左氧氟沙星[21]）、大环内酯类（如阿奇霉素[22]）、四环素类（如多西环素）等。研究表明，中成药宁泌泰胶囊与抗生素联用可以增强细菌对抗生素的敏感性，机制可能与宁泌泰胶囊对细菌生物膜的抑制作用有关[23]。同时可口服α受体阻滞剂6～12周，改善疼痛或排尿症状[24-25]，常用药物有盐酸坦索罗辛等。非甾体抗炎药为经验性用药，有助于改善疼痛或不适症状，常用药物有塞来昔布等[26]。伴膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）表现且无尿路梗阻的患者，可使用M受体阻滞剂托特罗定[27]或索利那新[28]治疗。

4.3 Ⅲ型前列腺炎 应该明确，慢性前列腺炎的主要治疗目标是缓解疼痛、改善排尿和提高患者生活质量[28-29]。由于III型前列腺炎临床表现的异质性，对患者的深入诊断和评估对于合理用药和有效治疗非常重要。应以症状为导向进行个体化、多模式治疗，以症状改善作为疗效评价的主要指标，避免只针对单一靶点或机制用药。

前列腺炎常见的排尿症状包括尿频、尿急等，部分患者排尿踌躇或无力，可能伴有最大尿流率和平均尿流率降低，残余尿量增加等，推荐使用α受体阻滞剂作为多模式治疗的基础用药。口服6～12周，可通过松弛平滑肌改善梗阻性排尿症状或疼痛症状。如果伴OAB症状且无下尿路梗阻表现，可以联用M受体阻滞剂。抑郁、无助感等心理功能障碍症状在Ⅲ型前列腺炎中广泛存在，对患者生活质量及疾病的治疗产生很大的影响[30]，可使用5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀[31]）等抗抑郁药治疗。低强度运动（散步、游泳等）对于改善病情有益，症状严重者可转诊到精神科。对于前列腺触痛和前列腺液或前列腺按摩后尿液白细胞升高等器官特异症状，可使用植物制剂（如普适泰[32]）或有抗炎作用的中成药[33]，非甾体抗炎药可作为改善疼痛或不适症状的选择。ⅢA型前列腺炎患者，前列腺液或前列腺按摩后尿液白细胞的升高，可能与常规细菌培养阴性的病原体感染有关，可经验性口服氟喹诺酮类等抗生素2～4周[34]。如果症状减轻可继续使用，总疗程4～6周。如果4周的治疗失败，除非患者确有尿路感染，不应再使用抗生素治疗。ⅢB型前列腺炎不推荐抗生素治疗。存在腹部盆腔外的疼痛、慢性疲劳综合征等神经系统异常症状，可使用神经调节剂或三环类抗抑郁药（如阿米替林）治疗。对于阴部、盆底明确的疼痛、痉挛或在会阴及盆底检查时出现急性肌筋膜痛性扳机点等骨盆肌触痛症状，进行物理治疗[35]或使用骨骼肌松弛剂（如地西泮）是对患者有所帮助的。

应考虑将中成药作为多模式治疗的重要组成部分，基于以下两点原因：（1）Ⅲ型前列腺炎发病机制复杂，临床表现多样，西药单靶点治疗效果并不理想，需要多药联用，但同时可能增加药物不良反应。中成药组方中多个成分可针对不同机制或症状，如宁泌泰胶囊对于UPOINT表型分类系统中泌尿系统症状（“U”）[36]、器官（前列腺和/或膀胱）特异症状（“O”）[33]、感染症状（“I”）[37]、骨骼肌触痛症状（“T”）[38]等四个症状均有治疗作用[39]，体现了中成药有多组分、多靶点、多途径的优点。（2）中成药不会引入明显的副作用，而且进行中的随机对照试验表明，其与安慰剂比较疗效有显著性差异。临床治疗时，可针对患者症状选择西药与中成药联合使用，将西药与中成药疗效平缓持久低毒的特点形成互补，使患者获益。

4.4 Ⅳ型前列腺炎 因无疼痛和排尿症状，不影响患者生活质量，如果没有生育需求，且不伴有血清PSA升高，可不治疗。如果合并不育症或PSA升高，应注意鉴别诊断，可参照Ⅲ型前列腺炎治疗方法进行相应治疗。

5 前列腺炎患者的生活方式调整

与药物治疗具有同样重要的意义，且需要根据患者的情况进行个体化指导。患者应避免可能加重症状的饮食（烟酒、辛辣刺激食物等）或行为（久坐、骑车等）[40]。健康教育、心理和行为辅导，以及患者自身饮食、健身和性生活习惯的改善，都对减轻慢性前列腺炎的症状具有积极作用。

致谢：在本文撰写过程中，得到了中国中医科学院西苑医院郭军教授、《中草药》杂志社陈常青主编及《中国中西医结合外科杂志》屈振亮副主编的大力相助，在此一并致以诚挚感谢！